4.0 Constatations

4.1 Dans quelle mesure les extrants livrés par l’Unité de gestion du Programme d’avantages médicaux concordent-ils avec le but original de l’Unité et sont-ils liés aux objectifs du Programme?

4.1.1 Objectifs du Programme

Comme l’indique le modèle logique du Programme, l’objectif général de ce programme est de fournir du financement pour des prestations de soins de santé de sorte à répondre aux besoins en soins de santé des vétérans et autres clients admissibles au Programme. Les objectifs du Programme sont consignés dans diverses sources : le Plan ministériel 2017-2018 d’ACC, la Stratégie de mesure du rendement/le Profil d’information sur le rendement, le site Web externe d’ACC et un document interne sur les rôles et les responsabilités du Programme d’avantages médicaux. Les objectifs énumérés à l’intérieur des documents sont décrits et détaillés à divers niveaux et les documents ne sont pas facilement accessibles au personnel de l’administration centrale ou des bureaux de secteur.

4.1.2 Rôles et responsabilités de l’Unité de gestion du Programme

Lorsqu’on demande aux personnes interviewées, tant à l’administration centrale qu’aux Opérations en région d’ACC, quels seraient les rôles et responsabilités attendus de l’Unité des avantages médicaux, trois principales catégories ressortent :

1. Offrir des directives et une orientation claires au personnel sur le terrain;
2. Fournir des communications opportunes et complètes;
3. Superviser et examiner les composantes du programme pour améliorer l’efficience et l’efficacité (p. ex., processus opérationnels et tableaux des avantages).

L’Unité des avantages médicaux a fourni une copie de son document sur les rôles et responsabilités du Programme qui a été créé en réponse à une recommandation découlant de la Vérification analytique des programmes de choix 2009 d’ACC. Le document fait ressortir l’objectif/l’intention du programme en général ainsi que les rôles et les responsabilités des diverses sections d’ACC dans la prestation du Programme. Selon ce document, l’Unité des avantages médicaux est responsable de ce qui suit :

• Établir les objectifs et offrir une orientation stratégique pour le programme;
• Maintenir à jour les tableaux d’avantages, y compris travailler avec les systèmes d’ACC et la tierce partie responsable du traitement des demandes de soins de santé, pour s’assurer que les produits, les services et les prix dans les tableaux donnent une juste représentation des conditions actuelles du marché et répondent adéquatement aux besoins des clients d’ACC tout en respectant les règlements et politiques d’ACC;
• Cerner les tendances du Programme et donner suite aux préoccupations liées au Programme;
• Collaborer avec le Partenariat fédéral pour les soins de santé (PFSS) dans la négociation de diverses ententes avec les fournisseurs, auprès d’associations de fournisseurs de partout au Canada^{Note de bas de page 20};
• Enquêter sur les problèmes systémiques au sein du Programme d’avantages médicaux, les interpréter et les résoudre;
• Faire partie du Comité d’examen des formulaires (CEF)^{Note de bas de page 21}, du Comité d’examen des avantages (CEA)^{Note de bas de page 22} et du Groupe de travail intégré sur les avantages médicaux (GTIAM)^{Note de bas de page 23} pour s’assurer que le Programme d’avantages médicaux continue de s’adapter aux conditions changeantes de la prestation des avantages et services de soins de santé au Canada;
• Travailler en collaboration avec la Direction générale de la recherche et des politiques pour s’assurer que les politiques d’ACC sont actuelles et reflètent les objectifs du Programme d’avantages médicaux et d’ACC.

Le document n’a pas été mis à jour depuis l’achèvement du plan d’action découlant de la recommandation de la vérification, en 2010 environ, et il est maintenant désuet. Comme il a été mentionné à la section 3.2, il y a eu de nombreux changements liés au Programme depuis 2010, y compris des modifications aux structures de gestion et d’exécution du Programme. Dans sa forme actuelle, le document ne définit pas clairement les objectifs et les extrants de l’Unité des avantages médicaux ou le rôle des principaux partenaires internes et externes (p. ex., Direction générale des professionnels de la santé d’ACC, Direction de l’administration des contrats d’ACC et tierce partie responsable du traitement des demandes de soins de santé).

De nombreux employés sur le terrain qui ont été interviewés avaient une connaissance limitée des rôles et responsabilités du Programme assumés par la tierce partie responsable du traitement des demandes de soins de santé et par l’administration centrale, ce qui étaye davantage la nécessité de disposer d’objectifs de programme accessibles et uniformes. L’Examen de la prestation des services de 2016^{Note de bas de page 24} d’ACC a donné lieu aux mêmes constatations et à une recommandation connexe^{Note de bas de page 25} pour remédier à cette préoccupation. En date de février 2018, ces mesures sont toujours en suspens. Un examen ministériel interne mené en 2016 proposait également d’élaborer un aperçu stratégique pour chaque secteur de programme d’ACC afin de préciser l’intention du programme, l’orientation et les attentes en matière de rendement.

4.1.3 Priorités liées à la gestion de programme

Les priorités pour l’Unité des avantages médicaux sont consignées de façon officieuse et font l’objet de discussions, mais ne sont pas officiellement diffusées. Voici des priorités cernées :

• Comité d’examen des avantages
• Comité d’examen des formulaires de médicaments
• Cliniques multidisciplinaires (PDC 5)
• Déplacements à des fins médicales (PDC 2)
• Tableaux des avantages
• Processus opérationnels/lignes directrices

Même si on a constaté que les priorités de l’Unité des avantages médicaux cadraient avec les rôles et les responsabilités de l’Unité, elles ne cadraient toutefois pas avec la majorité des travaux effectués par le personnel de l’Unité (comme il est indiqué plus en détail dans les sections suivantes).

4.1.4 Extrants de la gestion de programme

Il a été constaté que les extrants attendus de l’Unité des avantages médicaux, tels que déclarés par le personnel de l’Unité, étaient liés à l’objectif général du programme. Le personnel a indiqué les extrants suivants en ce qui a trait aux avantages médicaux :

• Réponses aux demandes de renseignements/orientation sur les cas individuels et les sujets d’ordre général (personnel sur le terrain et personnel contractuel d’ACC, agents de résolution des problèmes^{Note de bas de page 26}, Bureau de l’ombudsman, haute direction d’ACC, Accès à l’information, médias et questions parlementaires);
• Directives, règles et lignes directrices opérationnelles;
• Formulaires et lettres;
• Mises à jour des tableaux des avantages;
• Mises à jour du RPSC;
• Protocoles d’entente, ententes, et accords sur les listes de produits/médicaments;
• Trousses de réunion/comité, présences et comptes rendus de décisions;
• Initiatives et examens ponctuels (y compris la participation au sein du groupe de travail ministériel);
• Trousses de formation pour le personnel sur le terrain d’ACC et le personnel de la tierce partie responsable du traitement des demandes de soins de santé;
• Présentations des intervenants et réunions;
• Plans d’action en réponse aux rapports d’évaluation et de vérification internes et externes.

L’équipe d’évaluation a constaté que les extrants produits par l’Unité des avantages médicaux soutiennent les activités et les extrants dans le modèle logique du programme (autorisations d’avantages, décisions d’appel, paiements, délivrance de cartes de soins de santé) comme le montre l’annexe B.

Selon les entrevues, les observations et les données d’activités auto-déclarées, le personnel consacre la majorité de son temps à répondre aux demandes de renseignements sur les avantages. Ces demandes de renseignements peuvent être de simples demandes de précisions ou porter sur des questions approfondies qui nécessitent une interprétation des politiques et des consultations auprès d’autres employés d’ACC. Le niveau d’effort consacré aux demandes de renseignements sera élaboré davantage à la section 4.2.3.

4.2 Dans quelle mesure l’Unité de gestion du Programme d’avantages médicaux optimise-t-elle l’utilisation des ressources et produit-elle les extrants requis?

4.2.1 Ressources (intrants)

Les intrants sont les ressources humaines et financières et les infrastructures nécessaires pour administrer un programme. Les principaux intrants de l’Unité des avantages médicaux sont les ressources humaines et financières, les règlements et politiques, et le SFTDSS et les systèmes du RPSC.

Comme il est mentionné dans l’introduction (section 1.0), un certain nombre de changements survenus au cours des dernières années ont eu une incidence sur le Programme. Comme il est indiqué au tableau 3, ces changements comprennent notamment une perte (-3,4) d’équivalents temps plein (ETP). De surcroît, une perte importante de connaissances ministérielles survenue au sein de l’Unité des avantages médicaux vient aggraver la perte de ces ressources. Au cours des derniers exercices financiers, certains postes permanents ont été dotés par des employés non permanents ou de nouveaux employés au sein du secteur d’activité. Comme on peut le voir au tableau 3, en 2013-2014, 100 % des ETP de l’Unité des avantages médicaux étaient nommés pour une période indéterminée, comparativement à 62 % en septembre 2017. Les nouveaux employés doivent suivre une formation et ont besoin de temps pour apprendre les politiques et les processus complexes liés aux avantages du programme, de même que leurs particularités.

Remarque : Au cours de la phase d’examen de l’évaluation, l’Unité des avantages médicaux a perdu un autre analyste d’expérience.

La grande majorité des personnes interrogées à l’administration centrale ont indiqué que l’Unité des avantages médicaux ne disposait pas de ressources suffisantes pour gérer le programme de façon adéquate. Bien qu’il ne concerne pas uniquement les avantages médicaux, un examen interne réalisé en 2016 a indiqué qu’il y avait trop de demandes de renseignements de la part du personnel et pas assez de directives fonctionnelles et d’expertise disponibles.

4.2.2 Activités et extrants

Les activités sont des processus ou opérations qu’effectue une organisation en ayant recours aux intrants disponibles. Les extrants sont les produits ou services directs résultant des activités.

Selon les entrevues et les données de suivi autodéclarées, la majorité des efforts des ressources de l’Unité des avantages médicaux est consacrée à des éléments opérationnels. L’Unité des avantages médicaux se concentre essentiellement sur les demandes de renseignements et les renvois de demandes concernant les vétérans. Cette priorité est directement liée aux priorités ministérielles d’une démarche centrée sur les vétérans, notamment en mettant l’accent sur le bien-être des vétérans et l’excellence du service ainsi que sur l’atteinte des objectifs du programme.

Lorsque des problèmes se manifestent ou que des secteurs de risques sont reconnus, les ressources de l’Unité des avantages médicaux sont affectées au travail dans ces secteurs; souvent, cependant, elles ne peuvent s’y consacrer à fond, car le personnel de l’unité aide également à répondre aux demandes de renseignements.

Processus de renvoi des demandes de renseignements aux niveaux supérieurs

Les demandes de renseignements reçues par l’Unité des avantages médicaux peuvent porter sur des dossiers de vétérans en particulier, des questions propres aux fournisseurs ou des généralités concernant les avantages médicaux. L’Unité des avantages médicaux reçoit des demandes de renseignements de diverses sources, soit :

• par l’entremise du système de l’ECMPS ;
• directement du personnel des bureaux locaux et du personnel de la tierce partie responsable du traitement des demandes de soins de santé;
• de la part de la haute direction d’ACC;
• de la part des agents de résolution de problèmes;
• de la part du Bureau de l’ombudsman.

Les résultats des entrevues menées auprès du personnel de la tierce partie responsable du traitement des demandes de soins de santé et du personnel régional d’ACC ont permis de constater que le recours à diverses méthodes de renvoi des demandes de renseignements aux échelons supérieurs ne visait pas toujours le personnel de l’Unité des avantages médicaux (p. ex. les superviseurs locaux, les agents des normes, de la formation et de l’évaluation^{Note de bas de page 28} (ANFE), l’ECMPS ou les demandes adressées directement à l’Unité des avantages médicaux). Peu de documents concernant le moment ou la façon d’acheminer des questions et des demandes de conseils liées aux avantages médicaux sont mis à la disposition du personnel régional d’ACC. Selon les processus actuels relatifs à l’ECMPS, le personnel doit suivre les « pratiques locales en place », après quoi, si le personnel n’est pas en mesure de résoudre le problème, un superviseur soumet une demande par l’entremise de l’ECMPS . Le système électronique de l’ECMPS est utilisé pour soumettre et consigner les demandes de renseignements et pour en faire le suivi. L’ECMPS distribue les questions aux secteurs compétents au sein d’ACC pour que des mesures soient prises (p. ex., les questions portant sur les avantages médicaux sont acheminées à l’Unité des avantages médicaux). Les demandes de renseignements que reçoit l’Unité des avantages médicaux par l’entremise de l’ECMPS sont triées par un membre du personnel d’une unité centrale. Un schéma du processus de renvoi aux échelons supérieurs se trouve à l’annexe F.

Selon les résultats des entrevues et le suivi des activités de gestion du programme, un certain nombre de demandes de renseignements (de 100 à 150 par mois) sont envoyées directement au personnel de l’Unité des avantages médicaux, y compris les éléments présentant un risque plus élevé. Le nombre limité d’orientations documentées concernant le processus de renvoi aux échelons supérieurs pour les questions liées aux avantages médicaux peut être une source de confusion pour le personnel régional, ce qui peut mener à des irrégularités dans le processus et à une méthode de suivi des demandes de renseignements qui manque d’uniformité pour l’Unité des avantages médicaux.

Demandes de renseignements reçues

Au cours des trois derniers exercices, le Programme a connu une augmentation du nombre de demandes de renseignements reçues par l’entremise de l’ECMPS. Il y a eu une hausse de 51 % (226) du nombre total de demandes de renseignements reçues par l’entremise de l’ECMPS entre 2014-2015 et 2017-2018 à ce jour (ACJ) (janvier 2018). Selon les estimations établies en fonction d’un examen des données de l’exercice 2016-2017, le total des demandes de renseignements reçues par l’entremise de l’ECMPS en 2017-2018 est en voie d’égaler ou de surpasser celui de l’exercice précédent. Le plus récent changement d’une année à l’autre dans le nombre total de demandes de renseignements reçues par l’entremise de l’ECMPS (de 2015-2016 à 2016-2017) montre une augmentation de 40 % (229); les demandes de renseignements provenant d’ACC et de la tierce partie responsable du traitement des demandes de soins de santé avaient toutes deux augmenté. Le tableau 4 présente les incidents enregistrés de 2014-2015 à 2017-2018.

*Les données de prévision pour 2017-2018 sont fondées sur les données en date du 31 janvier 2018 et sur des estimations pour les deux derniers mois de l’exercice 2017-2018 établies en fonction de l’activité de l’exercice précédent.

Selon les entrevues et une analyse des données sur les incidents de l’ECMPS d’avril 2014 à janvier 2018, il y a lieu de croire que le transfert des autorisations de traitement des centres d’autorisation de traitements^{Note de bas de page 29} d’ACC à la tierce partie responsable du traitement des demandes de soins de santé en 2014-2015 et 2015-2016 s’est traduit par une augmentation du nombre de demandes de renseignements à l’Unité des avantages médicaux. On constate une tendance à la hausse dans le nombre de demandes de renseignements reçues de l’entrepreneur (383 ou 249 %) par l’entremise de l’ECMPS entre avril 2014 et mars 2017^{Note de bas de page 30}. L’augmentation du nombre de demandes de renseignements pourrait raisonnablement être attribuée à un certain nombre de facteurs :

• L’augmentation globale du nombre d’autorisations d’avantages médicaux (passant de 560 702 en 2014-2015 à 673 474 en 2016-2017, soit une augmentation de 20 %);
• Il faut du temps pour acquérir de l’expérience/des connaissances à l’égard de nouveaux avantages/services (sans compter que la tierce partie responsable du traitement des demandes de soins de santé a dû embaucher du personnel supplémentaire, ce qui représenterait une courbe d’apprentissage accrue relativement aux vétérans et aux politiques et processus généraux d’ACC);
• Le fait que les règles opérationnelles et les tableaux des avantages ont besoin d’être revus pourrait contribuer à l’augmentation du nombre de demandes de renseignements;
• La tierce partie responsable du traitement des demandes de soins de santé n’exerce pas le même niveau de pouvoir décisionnel discrétionnaire que le personnel d’ACC et, par conséquent, si les règles opérationnelles ne sont pas suffisamment claires pour lui permettre de prendre des décisions, elle doit acheminer les questions ou demandes de renseignements à l’Unité des avantages médicaux.

Fait intéressant, dans le cadre d’un examen des tableaux des avantages effectué à l’interne en 2010, on avait prédit que si le travail de traitement des CAT était transféré à la tierce partie et que les processus d’ACC n’étaient pas améliorés et simplifiés, il y avait un risque qu’un volume de travail croissant soit graduellement relégué à ACC. À la lumière des données probantes examinées, les évaluateurs ne sont pas en mesure de conclure définitivement que cette prédiction s’est concrétisée. Les constatations de l’évaluation indiquent toutefois que le déplacement de la charge de travail a contribué à entraîner du travail supplémentaire pour l’Unité des avantages médicaux.

Dans l’ensemble, les membres du personnel de la tierce partie et les membres du personnel régional d’ACC interrogés ont indiqué qu’ils bénéficient du soutien dont ils ont besoin pour exécuter le Programme d’avantages médicaux et qu’ils sont en mesure de répondre localement à la majorité de leurs demandes sans demander d’autres précisions à l’administration centrale ou sa participation accrue. Comme il a été souligné précédemment, il n’existe aucun processus documenté pour transmettre les questions soulevées aux échelons supérieurs.

Comme bon nombre des analystes de l’Unité des avantages médicaux ne possèdent pas une vaste expérience dans le domaine des soins de santé, il est important que des experts en la matière soient consultés. À l’heure actuelle, la documentation indiquant les cas où le personnel de l’Unité des avantages médicaux devrait consulter le personnel des secteurs non liés au programme (p. ex, les professionnels de la santé ou le secteur des politiques) est limitée, et les consultations ne sont généralement pas documentées dans le RPSC^{Note de bas de page 31}. À la lumière des entrevues et d’un petit examen des demandes de renseignements soumises par l’entremise de l’ECMPS (37 dossiers), des consultations informelles et des consultations ponctuelles semblent avoir lieu avec le personnel des secteurs non liés au programme.

Outil de suivi des activités

Afin de faciliter la collecte des données requises pour obtenir une représentation complète de la charge de travail, un nouvel outil de suivi des activités a été mis en œuvre pour l’Unité des avantages médicaux en octobre 2017. L’équipe d’évaluation devait évaluer quatre mois d’informations au fil de l’évaluation. Au cours de ces quatre mois (d’octobre 2017 à janvier 2018), 1 778 activités consignées ont été signalées.

La saisie de l’information était principalement effectuée pour le travail lié aux demandes de renseignements; l’information consignée au sujet des activités stratégiques était très restreinte, voire inexistante. L’équipe d’évaluation a trouvé un nombre limité de preuves attestant que les renseignements recueillis étaient utilisés pour faciliter la gestion de la charge de travail de l’Unité des avantages médicaux ou pour orienter le processus décisionnel de la direction.

L’équipe d’évaluation a déterminé que l’outil de suivi actuel pourrait être amélioré pour maximiser les capacités électroniques, mieux documenter les tendances et les enjeux et orienter la prise de décisions relatives à la gestion de programme. La saisie de renseignements supplémentaires, comme les réponses aux demandes de renseignements, les délais de traitement, les types de demandes de renseignements (p. ex. selon le PDC ou le type de fournisseur de soins de santé) et d’autres travaux réalisés par le personnel de l’Unité des avantages médicaux (p. ex. mises à jour de processus opérationnels, travaux du CEA et examens ponctuels réalisés à l’interne) pourrait présenter des avantages pour l’outil.

4.2.3 Évaluation de l’optimisation des ressources

En raison de la non-disponibilité de renseignements sur les extrants et changements organisationnels antérieurs, l’évaluation n’a pas permis d’obtenir correctement de l’information sur tous les extrants de l’Unité des avantages médicaux pendant la période visée par l’évaluation. Pendant la phase d’examen de l’évaluation, il a été précisé que le nouvel outil de suivi permettait de mesurer le nombre de demandes de renseignements reçues (non traitées) par l’Unité des avantages médicaux et que les activités/extrants ne font pas tous l’objet d’un suivi. Par conséquent, il est difficile de formuler des commentaires sur l’amélioration de la production d’extrants.

Afin de faciliter le développement des connaissances et le maintien en poste du personnel de l’Unité des avantages médicaux, le gestionnaire du programme a commencé en 2017 à passer d’un modèle des spécialistes des PDC à un modèle où les analystes de l’unité sont davantage des généralistes. Les entrevues auprès du personnel de l’Unité des avantages médicaux ont permis de constater que les réunions d’équipe hebdomadaires servent également de forum pour l’échange de renseignements et les discussions de cas.

Comparateurs de l’industrie

L’équipe d’évaluation a identifié les ministères fédéraux suivants qui ont des programmes de soins de santé similaires financés par le gouvernement fédéral :

• Forces armées canadiennes (FAC) [protection en matière de soins de santé pour les membres des FAC];
• Gendarmerie royale du Canada (GRC) [protection en matière de soins de santé pour les membres de la GRC];
• Conseil du Trésor du Canada [Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP) qui offre un régime de soins médicaux pour les fonctionnaires et les retraités de la fonction publique fédérale et pour quelques autres groupes];
• Santé Canada [Programme des services de santé non assurés (SSNA) pour les Premières nations et les Inuits].

L’exécution et la gestion/les structures organisationnelles des programmes susmentionnés ont été évaluées dans le cadre d’un examen de la documentation et au moyen d’une recherche sur Internet et d’entrevues avec le personnel du programme. Chaque programme présente des particularités qui lui sont propres (p. ex., les FAC fournissent des soins de santé directement aux membres des FAC tandis que l’administration des SSNA se fait davantage à l’échelle régionale), et l’importance de leur clientèle varie (p. ex, le Programme des SSNA et le RSSFP desservent une population beaucoup plus importante). En fin de compte, il n’y avait aucune structure de comparaison claire pour la gestion du Programme d’avantages médicaux d’ACC.

Aucune comparaison avec des régimes d’assurance privés n’a été effectuée dans le cadre de l’évaluation en raison des différences essentielles observées dans la conception et la structure d’exécution des programmes, principalement du fait que les bénéficiaires des régimes privés paient une quote-part de la couverture offerte, que l’admissibilité n’est pas liée à des affections (comme des affections ouvrant droit à pension), que la protection est la même pour tous les participants et que la limitation des coûts est un facteur déterminant.

Comité d’examen des avantages

Le Comité d’examen des avantages (CEA) est une entité officielle d’ACC qui se veut une tribune pour la discussion, la consultation et la formulation de recommandations concernant les interventions et avantages nouveaux et émergents en matière de soins de santé et les groupes de professionnels de la santé connexes. Le comité est composé de nombreux experts en la matière occupant des postes clés au sein d’ACC (p. ex, professionnels de la santé, appels, gestion de cas, réadaptation, politiques, etc.). Depuis janvier 2016, il n’y a eu aucune réunion officielle du CEA où le quorum a été atteint. Une réunion a eu lieu en septembre 2017, mais les membres n’étaient pas tous présents.

En 2017, le mandat du CEA a été examiné de manière à ce qu’il soit davantage harmonisé avec celui du Comité d’examen des formulaires (CEF) de médicaments d’ACC. Le CEF a été restructuré pour donner suite à un récent rapport de vérification du BVG, et les entrevues indiquent que comité fonctionne de manière plus efficiente et plus efficace par suite de ces changements. Au moment où le rapport d’évaluation était en préparation, le mandat du CEA était en cours d’élaboration depuis juillet 2016 et n’était pas encore finalisé. Les discussions se poursuivent entre la Direction générale de la gestion des programmes et de la prestation des services et la Direction générale des professionnels de la santé concernant la composition du comité ainsi que les rôles et les responsabilités de ses membres.

Les personnes rencontrées en entrevue conviennent que le comité est nécessaire, et il y a une liste de points devant faire l’objet de discussions et d’un examen. Cette déclaration est étayée par la vérification du BVG de 2016 sur les médicaments et la Vérification de la gouvernance d’ACC menée à l’interne en 2017, qui ont toutes deux fait ressortir l’importance d’établir clairement les rôles et les responsabilités et de documenter les décisions.

À la suite d’un examen de la documentation et en se fondant sur les résultats des entrevues, les évaluateurs ont déterminé que les discussions sur la composition du comité qui se poursuivent, les réunions irrégulières et l’absence de version définitive du mandat entravent la prise de décisions éclairées concernant les avantages médicaux et les services. L’équipe d’évaluation a aussi cerné des domaines où le rôle du CEA pourrait être maximisé, notamment :

• examiner/orienter l’analyse des tendances et des risques en matière d’avantages médicaux;
• agir à titre de comité consultatif pour des projets spéciaux et des examens ponctuels;
• intégrer un représentant de la clientèle d’ACC pour s’assurer que plus de consultations sont menées auprès des intervenants.

4.2.4 Possibilités d’amélioration

En raison des nombreux changements de personnel et de l’insuffisance de l’information de suivi, l’évaluation ne permet pas de confirmer avec certitude que des ressources supplémentaires permettrait de régler les enjeux auxquels l’Unité des avantages médicaux est actuellement confrontée ou si des ressources supplémentaires seraient requises à long terme. L’embauche de personnel supplémentaire à court terme pourrait permettre à l’Unité des avantages médicaux d’analyser les enjeux/secteurs de risque potentiels, de mieux appuyer la gestion du programme et d’améliorer l’exécution du programme, en effectuant par exemple la mise à jour des règles/processus opérationnels et en accordant plus d’attention à des domaines clés comme les examens des tableaux d’avantages, les questions liées aux cliniques multidisciplinaires, les déplacements à des fins médicales, la mise à jour des ententes sur les listes de produits pharmaceutiques, la création d’un répertoire des réponses à des demandes de renseignements, et d’autres secteurs où il est possible d’améliorer l’efficacité.

L’outil de suivi de l’Unité des avantages médicaux constitue une bonne base pour créer un produit plus complet et, par conséquent, des améliorations pourraient renforcer son utilité et rehausser sa valeur. Faire le suivi des activités/extrants de l’Unité des avantages médicaux présente des avantages évidents : justifier les ressources actuelles et les limites liées à la charge de travail, faire ressortir et harmoniser les besoins futurs en ressources, et surveiller les enjeux/secteurs de risque qui nécessitent une analyse plus approfondie.

Les constatations faites lors de l’évaluation permettent de croire qu’il existe un manque de sensibilisation à l’égard des rôles et des responsabilités concernant l’Unité des avantages médicaux, de même que des incohérences dans le processus de renvoi actuel des demandes de renseignements concernant les avantages médicaux. La documentation mise à la disposition du personnel régional d’ACC concernant le moment et la façon d’acheminer les questions et les demandes d’orientation fonctionnelle aux échelons supérieurs étant limitée, il est possible d’accroître la sensibilisation et les connaissances du personnel régional dans ces domaines.

4.3 Existe-t-il des possibilités de réaliser des gains d’efficience dans la gestion du Programme d’avantages médicaux?

4.3.1 Mesure du rendement

La Politique sur les résultats a été adoptée en juillet 2016 et a remplacé la précédente Politique sur l’évaluation. Avec le nouvel ensemble de politiques, l’accent a été mis davantage sur la surveillance de la mesure du rendement et la production de rapports à cet égard pour tous les ministères fédéraux, notamment sur l’exigence de rendre des comptes au Secrétariat du Conseil du Trésor et de le consulter au sujet des résultats du rendement des programmes, des indicateurs et des extrants.

La mesure du rendement est une fonction clé qui aide à favoriser une gestion de programme efficace. La mesure du rendement est généralement décrite comme la mesure régulière des indicateurs et des extrants établis pour suivre les progrès réalisés vers l’atteinte des résultats attendus d’un programme. Les données recueillies servent à évaluer l’efficacité et l’efficience des programmes et à éclairer la prise de décision quotidienne pour la gestion de programme.

L’Évaluation du Programme d’avantages pour soins de santé d’ACC de 2014 a relevé les difficultés liées à la mesure du rendement. Au moment d’entreprendre la présente évaluation, la mesure du rendement du programme accusait deux ans de retard. Par conséquent, il n’y a aucune preuve que des données sur la mesure du rendement ont été recueillies de manière régulière, ont fait l’objet de rapports ou d’une surveillance par la direction du programme et qu’elles sont utilisées pour appuyer les décisions prises par l’Unité des avantages médicaux.

4.3.2 Gestion des risques

Un autre aspect important de la gestion de programme consiste à déterminer, évaluer et prioriser les risques et appliquer les ressources nécessaires afin d’atténuer l’incidence des événements négatifs et de maximiser les possibilités. La raison d’être de la gestion des risques est de parvenir à ce que l’incertitude n’entrave pas une organisation dans l’atteinte de ses objectifs.

À l’heure actuelle, les priorités informelles et les risques font l’objet de discussions informelles entre la direction et le personnel de l’Unité des avantages médicaux, mais ils ne sont pas officiellement documentés. De plus, il n’existe aucune preuve qu’une analyse formelle des tendances ou des risques est effectuée concernant les demandes de renseignements reçues par l’Unité des avantages médicaux. On s’attend à ce que le CEA fournisse une tribune pour discuter des risques. Toutefois, ce rôle n’est pas clair puisque le mandat du CEA n’a pas été finalisé et qu’aucune réunion officielle du CEA n’a eu lieu au cours de la période visée par le calendrier du projet d’évaluation (de juin 2017 à mars 2018).

4.3.3 Analyse des données

Le Programme est vaste et de nombreuses données sont disponibles. Toutefois, le nombre d’analyses réalisées au cours des dernières années a été limité. La surveillance continue des données et la production de rapports sur les données appuieraient la mesure du rendement du programme et aideraient à cerner les enjeux/tendances qui pourraient aider à améliorer l’exécution et la gestion du programme, améliorant du même coup le service aux vétérans.

Bien que l’évaluation n’ait pas porté sur des données d’autorisation ou de transaction au niveau des PDC ou du type de bénéficiaire, l’équipe d’évaluation a tout de même relevé certains sujets de préoccupation concernant l’uniformité, l’intégrité et l’utilisation des données pour éclairer la prise de décisions. Par exemple :

• Jusqu’à ce que l’équipe d’évaluation ne le demande, aucun aperçu du rendement du programme n’avait été produit depuis deux ans;
• Les entrevues menées auprès du personnel de l’Unité des avantages médicaux appuyaient le fait que les données sur le programme ont fort peu été utilisées au cours des dernières années pour gérer le programme;
• Une fois analysées par l’évaluation, les données de l’aperçu du rendement du programme ont indiqué qu’ACC traitait de 65 % à 75 % des transactions, ce qui constitue une erreur puisque la tierce partie responsable du traitement des demandes de soins de santé traite en fait presque toutes les transactions du programme. Cette erreur se produit depuis un certain nombre d’années, indiquant que cette information n’est pas examinée régulièrement.

4.3.4 Mobilisation des intervenants

La collaboration avec des groupes d’intervenants permet aux gestionnaires de programme de déterminer les besoins, les enjeux et les perspectives. Les intervenants peuvent être des bénéficiaires du programme, des partenaires internes et externes, des équipes de soutien, des fournisseurs et d’autres organisations ou groupes touchés par un programme. Comme il a déjà été mentionné à la section 1.0, les résultats de l’Enquête nationale sur les vétérans 2017 d’ACC indiquent que les bénéficiaires sont très satisfaits du Programme.

Selon les entrevues menées auprès du personnel de l’Unité des avantages médicaux et le personnel de la tierce partie responsable du traitement des demandes de soins de santé, une certaine collaboration et des discussions ont lieu avec divers groupes/associations de fournisseurs de soins de santé. Certaines entrevues ont révélé le besoin de mettre davantage l’accent sur la gestion des enjeux relatifs aux fournisseurs. En fait, avant 2014, un membre du personnel de l’Unité des avantages médicaux était affecté à cette fonction. Comme il est mentionné à la section 4.2.3, il est également possible d’inclure la représentation d’un intervenant au sein du CEA.

4.3.5 Leçons apprises

Les leçons apprises sont des leçons tirées des expériences (positives ou négatives) des précédents cas ou projets. Le but du recensement, de la documentation et du partage des leçons apprises est d’appliquer des connaissances tirées de l’expérience. Les membres de l’Unité des avantages médicaux se réunissent chaque semaine pour discuter des dossiers en cours et partager l’information avec les membres de l’équipe. Les preuves permettant de conclure que les demandes de renseignements auxquelles on a déjà répondu sont utilisées pour orienter la manière de répondre à des demandes de renseignements portant sur des sujets similaires sont limitées. Des consultations ponctuelles et informelles entre les membres du personnel de l’Unité des avantages médicaux ont lieu, mais il n’y a pas de base de données officielle pour faire un suivi des demandes de renseignements auxquelles on a répondu antérieurement. La collecte et l’analyse de cette information doivent faire l’objet d’un effort concerté, car il y a également eu un renouvellement considérable du personnel au sein de l’Unité des avantages médicaux et ces renseignements pourraient servir à former et à informer le personnel, tout en favorisant l’uniformité des réponses aux demandes de renseignements.

4.3.6 Autres conclusions du rapport

Dans les Rapports du vérificateur général du Canada, Rapport 4 – Les prestations pharmaceutiques – Anciens Combattants Canada, des lacunes dans les domaines suivants ont été notées au sujet du PDC 10, mais pourraient être soulignées pour l’ensemble du Programme :

• processus adéquat pour prendre des décisions fondées sur des éléments probants concernant les avantages;
• surveillance des tendances en matière de décisions exceptionnelles (articles qui ne figurent pas dans le tableau des avantages qui sont habituellement approuvés);
• tendances dans l’utilisation qui pourraient éclairer les décisions sur la gestion du programme;
• application de stratégies de rentabilité pour gérer les coûts.

De même, un examen ministériel interne des tableaux des avantages réalisé en 2010 a révélé qu’il n’y avait pas de processus clair pour déterminer les paramètres contenus dans les tableaux et que les processus pour procéder à une évaluation et apporter des changements devraient être normalisés, bien compris et résister à un examen financier et juridique. En outre, le rapport d’examen a recommandé qu’un mécanisme d’établissement de rapports périodiques sur les données soit établi pour aider à cerner les tendances et les enjeux.

4.3.7 Initiatives en cours/réalisées en matière d’efficience

Même si la portée de l’évaluation n’impliquait pas d’évaluer si des gains d’efficience étaient réalisés en ce qui concerne l’exécution du programme, les évaluateurs ont indiqué que plusieurs initiatives visant la recherche d’efficience ont été réalisées depuis la dernière phase d’examen de l’évaluation (automne 2012) ou étaient en cours :

• En 2013, un projet visant à rationaliser les processus opérationnels concernant les autorisations des avantages et des services a été mené à bien. Le rapport de clôture du projet indique que les préautorisations subséquentes ont été grandement réduites (plus de 80 % des demandes sont traitées sans interaction avec ACC) et les sites Web internes et externes ont été améliorés pour faciliter la consultation de l’information. L’équipe d’évaluation n’a pas trouvé suffisamment d’éléments probants pour confirmer que des réductions d’autorisation se sont produites comme il a été indiqué. Cela vient étayer davantage la constatation du rapport d’évaluation au sujet de la nécessité d’améliorer la fonction d’analyse des données/tendances pour le programme.
• En vue d’optimiser les services aux clients et de déléguer des pouvoirs aux décideurs, des pouvoirs supplémentaires ont été délégués en 2014 au personnel du bureau de secteur d’ACC pour le Programme d’avantages médicaux. L’équipe d’évaluation n’a pas déterminé si les objectifs ont été atteints.
• Dans le cadre du nouveau contrat pour le SFTDSS, les tâches liées aux autorisations qui incombaient antérieurement à divers Centres d’autorisation de traitements d’ACC ont été consolidées en 2014-2015 avec la tierce partie responsable du traitement des demandes de soins de santé afin d’améliorer l’uniformité du traitement et réaliser des gains d’efficience. L’efficacité du contrat pour le FTDSS dépassait la portée de l’évaluation. Cependant, les demandes de renseignements au sujet des avantages médicaux provenant de la tierce partie responsable du traitement des demandes de soins de santé sont de plus en plus nombreuses, tout comme le sont les règles opérationnelles et les tableaux des avantages qui doivent faire l’objet d’un examen, ce qui laisse entendre qu’il existe des possibilités d’amélioration.
• En 2012, un exercice de mise en concordance a été effectué pour s’assurer que les liens entre les affections médicales et les avantages sont adéquats. Cet exercice a donné lieu à un outil reproduisant des « feux de circulation » en 2015 qui est utilisé comme guide de référence pour la prise de décisions et la consultation. Des entrevues menées auprès du personnel de la tierce partie responsable du traitement des demandes de soins de santé permettent de conclure que l’outil est utile.
• Pendant l’évaluation, le Programme a amorcé un examen du traitement des demandes de déplacement à des fins médicales. L’examen a pour but de rationaliser le processus afin de réduire le fardeau administratif et les taux d’erreurs et de répondre aux besoins des vétérans. L’examen a eu lieu trop tôt dans le processus pour pouvoir formuler des commentaires d’évaluation au sujet des résultats.
• Pendant la phase de production du rapport d’évaluation, l’Unité des avantages médicaux avait également entrepris un examen de plus de 20 lettres et formulaires liés au Programme dans le but de préciser l’information, de simplifier le processus et d’améliorer l’expérience des utilisateurs. L’examen de ces lettres et formulaires était considéré comme étant prioritaire en raison de leur utilisation élevée par l’entremise du SFTDSS.