1.0 Contexte

Le cannabis à des fins médicales

Au Canada comme dans d’autres pays à l’échelle mondiale, le CFM constitue un domaine d’étude et de traitement en évolution. Les données scientifiques corroborant l’efficacité et l’innocuité de ce traitement demeurent limitées. De façon anecdotique, certaines personnes mentionnent que le cannabis est un produit naturel et que sa consommation atténue les symptômes de diverses maladies. À l’heure actuelle, le recours au cannabis est autorisé pour le traitement de diverses affections médicales.

De plus en plus de vétérans se sont tournés vers l’utilisation du CFM, soit parce que les traitements conventionnels n’arrivaient pas à les soulager, ou parce qu’ils leur occasionnaient des effets secondaires difficiles à tolérer^{Note de bas de page 1}.

L’accès légal au CFM relève de la Loi sur le cannabis, établie en octobre 2018, qui remplace le Règlement sur l’accès au cannabis à ds fins médicales.

Quelques produits pharmaceutiques (Sativex® et Cesamet®) qui contiennent des cannabinoïdes ont été mis au point par l’industrie pharmaceutique et approuvés pour des indications précises par Santé Canada.

L’herbe de cannabis, y compris le cannabis séché et les huiles, n’a pas fait l’objet d’un processus d’examen et d’approbation de Santé Canada. Elle n’a donc aucun numéro d’identification du médicament (DIN) ni numéro de produit naturel (NPN)^{Note de bas de page 2}.

L’Association médicale canadienne et le Collège des médecins de famille du Canada font écho à ce point et mettent en garde leurs membres quant à l’autorisation du CFM en tant que traitement.

L’Association médicale canadienne et le Collège des médecins de famille du Canada font remarquer qu’il n’y a pas suffisamment de données probantes et de renseignements cliniques sur l’innocuité et l’efficacité de la plupart des allégations thérapeutiques du CFM ^{Note de bas de page 3Note de bas de page 4}.

Ceci étant dit, la recherche sur le CFM a mis en évidence un certain succès thérapeutique associé aux produits à faible teneur en tétrahydrocannabinol (THC) et à forte teneur en cannabidiol (CBD), ce qui a ouvert la voie à une couverture du CFM par les fournisseurs nationaux d’assurance-maladie en lien avec certaines indications précises, notamment :

• la douleur et d’autres symptômes, dans un contexte de soins palliatifs;
• la perte d’appétit et la nausée causées par les traitements contre le cancer ou le VIH/sida;
• la spasticité ou la douleur neuropathique associée à la sclérose en plaques;
• la spasticité associée aux lésions de la moelle épinière;
• l’épilepsie réfractaire apparue durant l’enfance;
• la douleur neuropathique chronique

Les assureurs qui couvrent le le Collège des médecins de famille du Canada ne procèdent que dans des circonstances rigoureusement contrôlées, en imposant des limites quant à la quantité, au coût et à la voie d’administration. Ils fixent également des exigences relatives à la surveillance continue et à la production de rapports.

Le CMFC précise également que les médecins doivent suivre les règlements et les lignes directrices de leur ordre provincial lorsqu’ils autorisent le CFM comme traitement. Les lignes directrices établies par les ordres provinciaux et territoriaux sont relativement semblables. Les médecins doivent notamment :

• évaluer les données probantes à l’appui du cannabis, comparativement aux autres options de traitement;
• informer le patient des risques importants et des bienfaits associés au cannabis;
• épuiser les autres options de traitement avant d’autoriser l’accès au cannabis, et noter au dossier les traitements ayant échoué;
• évaluer le risque de dépendance du patient à l’aide d’un outil d’évaluation validé.

La fiche d’information présentée à la Figure 1 donne un aperçu des plantes et des produits de cannabis courants ainsi que de leurs méthodes de consommation. Elle fournit de l’information à l’appui d’une meilleure compréhension de la consommation de cannabis et de la réduction des méfaits y étant associés.

Figure 1 : Cannabases, Association canadienne de santé publique^{Note de bas de page 5}

Cannabases

Plantes et produits

Le terme cannabis se rapporte à la plante Cannabis sativa (L.) et a de nombreuses formes allant du hachisch aux huiles de chanvre. Les consommateurs peuvent indiquer qu’ils ont accès à plusieurs types de souches, notamment le sativa, l’indica et l’hybride, qui sont commercialisées comme ayant des effets physiologiques différents.

• Sativa
• Hybride
• Indica

Le cannabis contient plus de 100 composés chimiques appelés cannabinoïdes

Les cannabinoïdes interagissent avec le système endocannabinoïde humain et produit une panoplie d’effets physiologiques.

Les deux ingrédients actifs les plus connus sont :

• CBD (cannabidiol) : Le CBD est la partie la plus connue pour ses propriétés analgésiques, anti-inflammatoires et anti-anxiété sans les effets psychoactifs (l’« euphorie ») - NON-PSYCHOACTIF
• THC (delta-9-tetrahydro-cannabinol ou d-9 THC) : Le THC est la partie la plus connue pour l’effet d’« euphorie » et pour certains usages thérapeutiques - PSYCHOACTIF (PROVOQUE L’EUPHORIE)

Formes de cannabis

Certaines formes courantes de cannabis comprennent les bourgeons séchés (fleurs) et les concentrés. Les concentrés ont des niveaux plus élevés de cannabinoïdes que les bourgeons, ce qui le rend plus puissants.

• Concentrés
• Bougeons séchés (fleurs)

Chaleur

Le produit de cannabis doit être chauffé (décarboxylé) pour activer le THC et d’autres cannabinoïdes lorsqu’il est destiné à l’ingestion. L’ingestion de produits non chauffés ne produira pas d’effets psychoactifs. Dans le cas de produits comestibles achetés et de certaines huiles et teintures dont le THC a déjà été activé, ils peuvent être consommés sans autre préparation.

Avantages et risques

Il existe peu de données probantes à l’appui de l’usage du CFM. Cependant, ce domaine d’étude continue de croître en raison de la popularité grandissante des usages thérapeutiques du cannabis de même que de la légalisation du cannabis dans certaines régions du monde.

Outre la nécessité de mener davantage d’études sur l’efficacité et l’innocuité du CFM, il n’existe actuellement aucune dose de cannabis scientifiquement établie pour le traitement d’affections médicales données. La posologie demeure très individualisée et dépend grandement de la capacité à trouver la dose adéquate, c’est-à-dire la dose qui maximise les effets thérapeutiques potentiels tout en réduisant au minimum les effets indésirables^{Note de bas de page 6}.

Les différentes souches de cannabis sont caractérisées par des effets potentiels dont la nature et l’intensité varient selon la teneur relative en THC et en CBD. Le THC comme le CBD sont associés à des effets analgésiques et anti-inflammatoires. Cependant, seul le THC peut produire des effets psychoactifs, tandis que le CBD est plutôt reconnu pour ses propriétés anti-nauséeuses, anxiolytiques et myorelaxantes.

À l’origine des effets intoxicants (c.-à-d. du « high ») ainsi que de l’affaiblissement des facultés attribuables au cannabis, le THC peut aussi causer de l’anxiété ou d’autres effets indésirables. Le CBD n’entraîne pas d’intoxication et peut réduire certains des effets du THC; toutefois, il n’est pas sans avoir d’effets sur le cerveau. Une teneur élevée en THC peut affaiblir davantage les facultés, par rapport à des teneurs plus faibles, et augmenter le risque d’effets indésirables graves.

Les lignes directrices du Collège des médecins de famille du Canada sur le CFM recommandent que les produits de cannabis contenant du THC qui sont autorisés à des fins médicales contiennent aussi du CBD afin qu’en soient atténués les effets psychoactifs. Elles précisent également que, pour le cannabis inhalé, « le pourcentage de THC des doses initiales doit être au maximum de 9 pour cent (avec dosage approprié de CBD) pour des doses de 0,4 à 0,7 g par jour. Si le pourcentage de THC augmente, la posologie doit être réduite en conséquence^{Note de bas de page 7}. »

Le Centre canadien sur les dépendances et l’usage de substances émet également certaines mises en garde. En effet, même si le cannabis est légal et que les recherches sur son utilisation médicale sont prometteuses, son usage régulier peut entraîner des effets indésirables sur la santé et peut notamment nuire à la santé mentale, à des fonctions cognitives comme l’attention et la mémoire, ainsi qu’à la santé respiratoire et cardiovasculaire. L’usage régulier de cannabis peut également augmenter le risque de psychose et de schizophrénie^{Note de bas de page 8}.

Le Centre reconnaît également qu’on ne sait actuellement pas précisément dans quelle mesure l’usage régulier de cannabis peut causer une dépression ou de l’anxiété, une fois les facteurs communs pris en compte (p. ex. situation socioéconomique, consommation d’alcool, etc.). Par contre, on observe plus souvent un usage problématique de cannabis et un trouble lié au cannabis chez les personnes ayant des troubles de l’humeur ou des troubles anxieux que chez les personnes ne souffrant pas de tels troubles. L’usage régulier de cannabis est généralement associé à davantage d’effets néfastes que d’effets bénéfiques chez les personnes atteintes de troubles de santé mentale^{Note de bas de page 9}.

Au final, il demeure essentiel que les professionnels de la santé qui autorisent l’usage du CFM pour le traitement d’une affection donnée évaluent l’ensemble des risques en fonction des avantages potentiels. Une éducation approfondie du patient ainsi qu’un suivi rigoureux devront également être assurés afin de pouvoir détecter rapidement si le traitement cesse d’avoir les effets attendus. Les soins de suivi sont également nécessaires à la détection et à la prise en charge des effets secondaires qui pourraient nuire à la réhabilitation à long terme du patient.

L’accès au cannabis à des fins médicales au Canada

Les Canadiens qui souhaitent acheter du CFM doivent respecter la Loi sur le cannabis et son règlement d’application. Conformément à ce règlement, le processus d’achat de CFM se déroule généralement comme suit :

Un patient rencontre son professionnel de la santé pour déterminer si le CFM constitue une option de traitement appropriée.

Le professionnel de la santé (un médecin ou un infirmier praticien) lui fournit un « document médical » officiel; cette « autorisation » permet au patient de se procurer du CFM auprès d’un vendeur titulaire d’un permis fédéral.

Après avoir obtenu son document médical (c. à d. son autorisation), le patient s’inscrit auprès d’un vendeur titulaire d’un permis fédéral (ou de plusieurs vendeurs). Il transmet son document médical au vendeur, qui le conserve à son dossier.

Le patient inscrit auprès d’un vendeur titulaire d’un permis fédéral peut commander des produits et se les faire livrer.

Il est intéressant de souligner que le modèle de document médical fourni par Santé Canada, outre l’information sur la quantité de cannabis autorisée, en grammes par jour, ne fournit pas de détails quant à l’affection visée par le traitement, à la voie d’administration (inhalation, voie topique, etc.) ou au type de produit à base de cannabis, qui constituent des renseignements importants. Le patient est ainsi essentiellement libre d’acheter n’importe quel produit auprès d’un vendeur titulaire d’un permis fédéral, pourvu qu’il respecte la dose quotidienne maximale autorisée.

Le Centre de recherche sur le cannabis médical Michael G. DeGroote résume cette réalité comme suit sur son site Internet : « Dans le cas du cannabis à des fins médicales, les “ordonnances” émises ne constituent fondamentalement que des autorisations d’accès, et non des billets comportant des renseignements précis sur un produit pharmaceutique réglementé destiné à être préparé et remis par un pharmacien qualifié. Elles s’apparentent davantage à des permissions écrites accompagnées de recommandations non contraignantes qu’à de réelles ordonnances de médicaments^{Note de bas de page 10}. » [traduction]

À l’opposé, une ordonnance concernant un produit pharmaceutique réglementé serait exécutée par une pharmacie. Un pharmacien superviserait cette procédure pour évaluer les risques d’interaction médicamenteuse et s’assurer que le patient comprenne bien la posologie de sa médication. Aucune supervision en pharmacie n’est exigée pour le CFM. Bien que certains patients choisissent de se procurer du cannabis auprès d’une pharmacie offrant ce service, la plupart obtiennent leurs produits autrement.

L’Association des pharmaciens du Canada (APC) fait écho à ces préoccupations dans un rapport d’évaluation indépendant intitulé Improving Medical Marijuana Management in Canada.

Elle mentionne notamment que, bien que Santé Canada ait publié des lignes directrices faisant état des données cliniques disponibles, des risques éventuels et des quantités quotidiennes maximales, les directives officielles destinées aux professionnels de la santé demeurent insuffisantes en ce qui concerne les souches, les doses et les formes de cannabis.

Dans son rapport, L’Association des pharmaciens du Canada précise également que, lorsqu’il s’agit de protéger la sécurité des patients, « l’objectif devrait être de fixer la barre aussi haut que nous nous y attendrions pour tout produit utilisé à des fins médicales ». Elle poursuit en ajoutant que « l’adoption pour le CFM d’attributs semblables à ceux des médicaments d’ordonnance mène à la mise en place de mesures de contrôle appropriées à une protection accrue de la santé et de la sécurité du public^{Note de bas de page 11} ». [traduction]

Santé Canada signale pour sa part qu’en mars 2021, plus de 292 000 Canadiens étaient inscrits à l’accès au CFM. La quantité quotidienne moyenne autorisée par les professionnels de la santé pour ces personnes qui avaient accès à des vendeurs titulaires d’un permis fédéral était restée relativement constante, à 2,0 grammes par jour, depuis l’entrée en vigueur de la Loi sur le cannabis en octobre 2018^{Note de bas de page 12}.

Le cannabis à des fins médicales à ACC

ACC a pour mandat de veiller au bien-être des vétérans et de leur famille. Pour s’acquitter de ce mandat, le Ministère écoute notamment les suggestions des vétérans, de leurs représentants et des intervenants pour orienter le travail et la recherche, et il s’efforce de concevoir et d’offrir des programmes qui répondent aux besoins modernes et changeants des vétérans et de leur famille.

En 2008, ACC a commencé à rembourser à titre exceptionnel le coût du CFM à des vétérans qui se procuraient leurs produits dans le respect de la réglementation fédérale. ACC a ensuite continué à rembourser le coût du CFM aux vétérans qui avaient reçu une autorisation de Santé Canada dans le cadre du Règlement sur l’accès à la marihuana à des fins médicales en fonction de certaines catégories de symptômes et d’affections. En 2012, consécutivement à de nouvelles modifications à la réglementation fédérale, ACC a mis en œuvre des lignes directrices visant à encadrer les demandes concernant le CFM utilisé en tant que traitement. En 2016, le Bureau du vérificateur général du Canada a publié un rapport sur les prestations pharmaceutiques à ACC. Ce rapport recommandait notamment à ACC d’examiner diverses façons de limiter les coûts liés au CFM.

En mars 2016, le ministre des Anciens Combattants a annoncé un examen exhaustif du CFM. Cet examen de la Direction générale de la vérification et de l’évaluation a donné lieu à un rapport qui recommandait notamment l’élaboration et la mise en œuvre d’une politique relative au CFM. ACC a reconnu que le CFM est un domaine thérapeutique en évolution et s’est engagé à suivre de près l’information publiée à ce sujet ainsi qu’à modifier sa politique pour assurer le bien-être des vétérans et de leur famille.

La politique d’ACC relative au remboursement du CFM relève du programme de choix « PDC 10 » du Programme d’avantages médicaux, qui concerne les médicaments sur ordonnance. Le programme de CFM est géré par un petit effectif de 3,5 employés (équivalents temps plein) avec le soutien du groupe des professionnels de la santé d’ACC.

La Politique de remboursement du cannabis à des fins médicales (la politique) d’ACC est entrée en vigueur le 22 novembre 2016. Elle a été mise à jour au fil des changements apportés à la réglementation fédérale.

Les vétérans commandent leur CFM directement auprès d’un vendeur titulaire d’un permis fédéral, qui présente ensuite une facture à ACC. Les vétérans n’ont pas à payer les frais remboursables. ACC fait appel à un fournisseur externe de services pour gérer le processus d’autorisation et payer les factures.

Le nombre de clients d’ACC qui détiennent des autorisations d’accès au CFM a augmenté d’une année à l’autre, ce qui a donné lieu à une augmentation de 660 % entre 2015-16 et 2019-20. Les coûts relatifs au remboursement du CFM ont aussi augmenté considérablement. La Figure 2 présente de plus amples détails à ce sujet.

Figure 2 : Renseignements historiques sur le remboursement du cannabis (en millions de dollars) et sur le nombre de vétérans concernés

Source : Analyse de la DGVE fondée sur les données extraites du SFTDSS

Une légère diminution a été observée sur le plan des coûts en 2017-2018 consécutivement à la mise en œuvre de la politique. Cependant, au cours des années suivantes, cette diminution a été plus que compensée par une augmentation de la demande envers le CFM. Les intervenants consultés attribuaient cette augmentation de la demande à la légalisation du cannabis au Canada en 2018 et soulignaient qu’une acceptation accrue pouvait être observée chez les patients potentiels comme les professionnels de la santé qui émettent les autorisations.

ACC a mis en place deux façons par lesquelles les vétérans peuvent recevoir un remboursement pour le CFM : le processus de remboursement de quantités inférieures ou égales à 3 grammes par jour, et l’approbation exceptionnelle de quantités supérieures à 3 grammes par jour.

• Le remboursement d’une quantité inférieure ou égale à 3 grammes par jour est approuvé si le document médical d’autorisation dresse la liste des affections ouvrant droit à des prestations d’invalidité du vétéran. ACC ne limite pas le remboursement du CFM à certaines affections; il ne connaît en outre pas l’affection visée par le traitement si le document médical mentionne de multiples affections.
• L’approbation exceptionnelle (plus de 3 grammes par jour) exige des renseignements supplémentaires. La demande doit en effet être accompagnée d’une justification écrite rédigée par un médecin spécialiste possédant une expertise dans le trouble diagnostiqué (psychiatre, spécialiste du traitement de la douleur chronique, etc.). Le médecin spécialiste est chargé d’appuyer l’autorisation émise par un autre professionnel de la santé à l’égard de quantités supérieures à 3 grammes par jour. Le Ministère a ajouté un plafond administratif de 10 grammes par jour à ce programme.

Comme l’indique la Figure 3, au 31 décembre 2020, 60 % des vétérans ayant accès au CFM recevaient le remboursement de quantités égales à 3 grammes par jour, tandis que 20 % des vétérans avaient reçu l’autorisation de se procurer des quantités supérieures à 3 grammes par jour.

Figure 3 : Autorisations d’accès au CFM au 31 décembre 2020

Groupe	Nombre de vétérans	% des autorisations
moins de 3 gramme/jour	2 674	19,4 %
3 gramme/jour	8 395	60,9 %
plus de 3 gramme/jour	2 747	19,9 %

Source : Analyse de la DGVE fondée sur les données extraites du SFTDSS

Soutien à la recherche

En 2018, le Sous-comité des anciens combattants du Comité sénatorial permanent de la sécurité nationale et de la défense a entrepris une étude sur l’utilisation du CFM par les anciens combattants canadiens. Le rapport publié au terme de cette étude abordait la Politique de remboursement du cannabis à des fins médicales d’ACC et réitérait le consensus selon lequel il y a un important besoin de mener davantage de recherches sur l’utilisation du cannabis à des fins médicales^{Note de bas de page 13}.

ACC collabore étroitement avec de nombreux partenaires, dont le Centre de recherche sur le cannabis médical Michael G. DeGroote de l’Université McMaster, qui continuent d’examiner les études publiées sur le CFM et d’en mener eux-mêmes.

En 2021, l’Université McMaster a publié les résultats d’une revue systématique et méta-analyse d’essais cliniques randomisés sur le recours au CFM ou aux cannabinoïdes pour le traitement de la douleur chronique non cancéreuse ainsi que de la douleur cancéreuse. Le groupe d’experts responsable de ces travaux financés par ACC, qui a publié un résumé de ses recommandations, a conclu avec confiance que le cannabis à des fins médicales et les cannabinoïdes non inhalés :

• entraînent une légère augmentation de la proportion de patients atteints de douleurs chroniques qui signalent une amélioration importante de leurs douleurs et de la qualité de leur sommeil (degrés élevé et modéré de certitude, respectivement);
• entraînent une très légère augmentation de la proportion de patients atteints de douleurs chroniques qui signalent une amélioration importante de leur capacité fonctionnelle (degré élevé de certitude);
• n’entraînent pas d’amélioration sur le plan du fonctionnement émotionnel, de la perte de rôles ou du fonctionnement social (degré élevé de certitude)^{Note de bas de page 14}.

ACC continue d’évaluer et de soutenir les besoins de recherche liés au CFM et à son utilisation en tant que traitement chez les vétérans. Les recommandations rapides issues des recherches menées par l’Université McMaster ouvrent la voie à l’élaboration de lignes directrices cliniques sur le recours au cannabis dans le traitement de la douleur chronique. Ces travaux, qui bénéficieront du soutien financier d’ACC, se termineront en 2024.