Avantage médicaux – programmes de choix (PDC)

Pour obtenir la liste complète des avantages et services des PDC pouvant être couverts et leurs exigences respectives, telles que les autorisations préalables, les ordonnances, les limites de fréquence et les limites financières, veuillez consulter le Tableau des avantages.

PDC 1 - Aides à la vie quotidienne

Ceci couvre pour les appareils et les accessoires fonctionnels qui aident les personnes à accomplir les activités de la vie quotidienne et à vivre de manière indépendante. Les réparations et l’entretien sont également couverts.

Voici quelques exemples d'appareils et accessoires couverts :

• Les fauteuils roulants, aides à la marche (p. ex. cannes et déambulateurs, crampons et embout de caoutchouc);
• Aides pour la salle de bains (p. ex. sièges de toilette surélevés et bancs pour la baignoire, mains courantes, planches de bain, barre d'appui pour la baignoire.) ;
• Aides fonctionnelles liées à l'habillage, à préparer la nourriture et à vivre en sécurité à la maison.

PDC 2 : Services d'ambulance / Déplacements à des fins médicales

Ceci couvre les services d'ambulance nécessaires en situation d'urgence ou en raison d'une affection spécifique.

Pour une utilisation en cas de situation non urgente, une ordonnance/autorisation préalable est requise avant que le service ne soit fourni.

Pour une utilisation en cas d'urgence, une autorisation est requise avant les frais ne soient couverts par ACC, mais pas avant la prestation du service.

Le programme couvre également les frais de déplacement engagés pour recevoir des services ou des avantages médicaux.

PDC 3 - Services audiologiques (ouïe)

Ceci couvre les appareils et accessoires pour déficience auditive.

Voici quelques exemples d'appareils et accessoires couverts par ce programme :

• Prothèses auditives;
• Amplificateurs pour téléphones, appareils infrarouges;
• Accessoires pour problèmes d'audition;
• Frais d'honoraires et d'ajustement pour les prothèses auditives.

Si les avantages couverts par ACC ne répondent pas à vos besoins particuliers, votre professionnel de la santé auditive peut demander à ACC de fournir une protection couvrant un différent type d'appareil auditif. Le professionnel de la santé auditive doit fournir par écrit les renseignements suivants :

• Le ou les avantages pour perte auditive déjà mis à l'essai;
• La difficulté ou le manque de satisfaction du client à l'égard du ou des avantages pour perte auditive;
• L'appareil auditif de remplacement proposé;
• Le motif appuyant le choix de l'appareil auditif de remplacement.

PDC 4 - Services dentaires

Ceci couvre les soins dentaires de base et certains services dentaires complets autorisés au préalable. Les services fournis doivent être des pratiques généralement admises et constituer le traitement essentiel le plus rentable pour assurer votre santé buccodentaire.

Aux termes du Programme de services dentaires, la totalité des honoraires figurant au barème en vigueur de l'ordre provincial des dentistes ou des denturologues sera couverte.

Voici quelques exemples de services couverts par le programme

• Traitements dentaires annuels de base jusqu'à concurrence de 1 700 $ par année
  • Examens, polissage et traitements au fluorure aux neuf mois;
  • Détartrage (huit unités par année);
  • Obturations et extractions.
• Prothèses dentaires courantes une fois aux sept ans.

Voici quelques exemples de services dentaires qui doivent être approuvés au préalable par ACC (avant d'obtenir un traitement quelconque, un plan de traitement dentaire doit être soumis à ACC aux fins d'autorisation préalable) :

• Traitement dentaire de base dépassant 1 700 $ par année;
• Couronnes;
• Ponts (radiographie requise);
• Traitements de spécialistes (aiguillage requis);
• Remplacement précoce des prothèses dentaires recommandé par votre dentiste ou denturologue.

Voici quelques exemples de services que le programme ne couvre pas :

• Chirurgie gingivale;
• Des implants;
• Prothèses équilibrées, prothèses sur mesure, prothèses semi-précision.

PDC 5 - Services hospitaliers

Ceci couvre les services de traitement fournis dans un hôpital de soins actifs, de soins prolongés ou de réadaptation et dans les cliniques multidisciplinaires enregistrées avec ACC. Étant donné que ces services sont généralement de compétence provinciale, leurs coûts sont habituellement couverts par ACC uniquement s'ils sont liés à une affection pour laquelle le client bénéficie d'une prestation d'invalidité. Les frais encourus pour occuper une chambre privée ou une chambre à deux lits ne sont normalement pas couverts par ACC.

Voici quelques exemples de services couverts par le programme :

• Services médicaux internes et externes offerts dans un hôpital provincial ou un établissement de soins de santé agréé;
• Services de prélèvement de sang.

PDC 6 - Services médicaux

Couverture pour les services d'un médecin autorisé (y compris les examens ou traitements médicaux ou les rapports demandés par ACC). Normalement, ces services concerneront une condition liée à votre prestation d'invalidité d'ACC ou à votre demande de prestation d'invalidité.

PDC 7 - Fournitures médicales

Ceci couvre l'équipement et les fournitures à usage médical et chirurgical généralement utilisés par une personne dans un environnement non-hospitalier.

Les fournitures médicales désignent les articles qui sont essentiels pour contrôler ou traiter avec efficacité une maladie ou une blessure, qui sont utilisés principalement à des fins médicales et qui, généralement, n'ont aucune utilité pour une personne qui n'est pas malade ou blessée.

Voici quelques exemples d'avantages qui sont couverts par le programme :

• Bandes / Pansements;
• Fournitures pour vessie / intestins;
• Fournitures pour diabétiques.

PDC 8 - Soins infirmiers

Les services infirmiers ont trois éléments distincts : évaluations, soins des pieds et visites.

Exemples de services qui sont couverts :

• Administration et gestion des médicaments
• Soins de base des blessures
• Enseignement sur la santé
• Soins des pieds de base et spécialisés

Exemples de services qui ne sont pas couverts :

• Soins actifs/interventions spécialisées
• Soins privés dans un établissement de soins de longue durée (foyer de soins infirmiers) ou une clinique/un hôpital
• Soins personnels

PDC 9 - Inhalothérapie

Assure la couverture pour l’oxygène et les accessoires ainsi que les appareils et fournitures utilisés en inhalothérapie.

Exemples de prestations qui sont couvertes :

• Concentrateurs d’oxygène portables
• Compresseurs d’oxygène
• Gaz oxygène.
• Appareils CPAP et BiPAP

PDC 10 – Médicaments sur ordonnance

Ceci couvre les médicaments et autres avantages pharmaceutiques offerts aux clients qui ont démontré un besoin médical et qui possèdent une ordonnance délivrée par un professionnel de la santé autorisé à rédiger une ordonnance médicale dans la province concernée. Votre pharmacien peut vérifier si vous êtes admissibles à un avantage au moment ou vous présentez l'ordonnance. Ce programme comprend également des avantages standards et des avantages nécessitant une autorisation spéciale.

Les avantages standards comprennent de nombreux médicaments en vente libre et médicaments sur ordonnance considérés par ACC comme étant des traitements « courants ». Ces produits sont offerts aux clients admissibles possédant une ordonnance et qui présentent leur carte d'identité de santé d'ACC.

Les avantages nécessitant une autorisation spéciale comprennent des traitements moins courants ou plus chers approuvés par ACC. Pour en bénéficier, les clients doivent présenter une ordonnance et démontrer un besoin médical correspondant au traitement demandé.

Vous pouvez être tenu de soumettre des renseignements médicaux avant d'être approuvé pour ces avantages.

La liste complète des avantages qui peuvent être couverts et des exigences respectives est présentée dans le Formulaire de recherche de médicaments d'ACC.

POC 11 - Prothèses et orthèses

Ceci couvre les prothèses, les orthèses et d'autres accessoires connexes. Les réparations nécessaires et le maintien sont aussi couverts.

Voici quelques exemples d'avantages qui sont couverts par le programme :

• Supports plantaires;
• Prothèses;
• Attelles de jambe/de bras;
• Modifications apportées aux chaussures ordinaires.

PDC 12 - Services paramédicaux

Ceci couvre les services fournis par les professionnels de la santé autorisés d’ACC. Dans de nombreux cas, le service doit être prescrit par un médecin avant qu'il ne soit approuvé par ACC.

Exemples des services à fournir :

• Ergothérapie;
• Physiothérapie;
• Massothérapie;
• Massothérapie;
• Acuponcture;
• Orthophonie;
• Counselling psychologique.

PDC 13 - Équipement spécial

Ceci couvre l'équipement spécial nécessaire aux soins et au traitement des anciens combattants admissibles. Ces avantages doivent être prescrits par un professionnel de la santé autorisé d’ACC et, dans bien des cas, ils doivent aussi être appuyés par la recommandation d'un autre professionnel de santé. De plus, ACC peut couvrir les frais d'adaptation ou de modification aux domicile (p. ex. rampes d'accès pour fauteuils roulants, élargissement des portes) pour permettre l'utilisation d'équipement spécial dans la maison.

Voici quelques équipements spéciaux couverts par le programme :

• Fauteuils roulants
• Marchettes
• Appareils d’aide motorisée aux déplacements
• Appareils de transfert/soulèvement
• Équipement hospitalier
• Appareils ergonomiques

PDC 14 - Soins de la vue (yeux)

Ceci couvre les examens de la vue, les verres, les montures de lunettes et les accessoires pour corriger les problèmes visuels ainsi que des aides pour malvoyants.

Voici quelques exemples d'avantages qui sont couverts par le programme :

• Lunettes;
• Imagerie rétinienne;
• Examens ophtalmologiques réguliers;
• Frais d'évaluation pour vision faible;
• Loupes;
• Cannes blanches.