Syndrome du canal carpien

(également appelé compression du nerf médian au poignet)

 

CMP 00662

CIM-9 354.0

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Définition

Le syndrome du canal carpien (SCC) est une neuropathie par compression du nerf médian à la face ventrale du poignet, qui donne lieu à des paresthésies et à une faiblesse des muscles de la main.

Les désignations générales comme « troubles consécutifs à des traumatismes répétés » et « microtraumatismes répétés du poignet » doivent être évitées. Par ailleurs, la « tendinite du poignet » constitue une entité entièrement distincte.

Lorsqu'une neuropathie comme le SCC fait partie de la symptomatologie d'une autre entité pathologique, on l'inclut dans l'évaluation de cette dernière entité.

Nota : Seule une affection chronique donne droit à pension. Pour les besoins d'ACC, le terme « chronique » signifie que l'affection est présente depuis au moins six mois. Les signes et symptômes tendent généralement à persister malgré les soins médicaux prodigués, mais à des degrés qui peuvent fluctuer au cours des six premiers mois et par la suite.

Norme diagnostique

Un diagnostic doit être posé par un médecin qualifié. Il doit inclure des résultats positifs au test de la conduction nerveuse (EMG), généralement considéré comme le test diagnostique standard pour le SCC, et la manifestation de symptômes associés au SCC.

Il faut veiller à ce qu'un diagnostic exact soit posé. La réduction de la conduction du nerf médian au poignet permet de confirmer le diagnostic. Cette observation peut être faite chez des sujets asymptomatiques.

L'examen clinique doit écarter la possibilité de diagnostics différentiels comme la radiculopathie cervicale, la neuropathie périphérique et la maladie de Raynaud.

Il doit également être démontré que l'invalidité dure depuis au moins 6 mois.

Anatomie et physiologie

Le SCC est causé par la compression du nerf médian à l'endroit où il passe, avec les tendons fléchisseurs des doigts, dans le canal formé par les carpiens et le ligament annulaire du carpe.

Les tests physiques normalement décrits pour le SCC sont les suivants :

  1. Le signe de Phalen, dans lequel apparaissent des paresthésies après une flexion du poignet pendant 60 secondes.
  2. Le signe de Tinel, dans lequel des paresthésies et une sensation de picotements apparaissent dans les doigts atteints après une légère percussion du canal carpien.

Le SCC est classé comme suit :

  1. Intrinsèque, c.-à-d. secondaire à une autre maladie ou affection sous-jacente;
  2. Lié à l'usage, p. ex. par suite d'un travail manuel, de la pratique d'un sport ou d'un hobby;
  3. Lié à une lésion.

Caractéristiques cliniques

Les premiers symptômes du SCC sont des paresthésies dans la distribution du nerf médian de la main intéressant le pouce, l'index et/ou le majeur, de même que la face radiale de l'annulaire. Ils incluent aussi parfois une faiblesse de la main et des douleurs.

La présence d'une atrophie des muscles de l'éminence thénar évoque souvent un SCC avancé.

Dans les cas bénins, on a généralement recours à un traitement conservateur; la chirurgie est réservée aux cas graves et de longue durée. L'intervention chirurgicale a un taux de succès élevé en l'absence de facteurs aggravants; cependant, elle risque davantage d'échouer chez les sujets qui recommencent à exercer une profession comportant des mouvements répétitifs, à travailler sur une chaîne de montage, à dactylographier ou à utiliser des outils vibratoires.

Considérations liées à la pension

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  1. Causes et / ou aggravation

    Les conditions énoncées ci-dessous ne doivent pas obligatoirement être remplies. Dans chaque cas, la décision doit se prendre en fonction du bien-fondé de la demande et des preuves fournies.

    1. Surmenage avant l'apparition ou l'aggravation des symptômes

      Pour que le surmenage ait causé ou aggravé le SCC, les observations suivantes doivent être faites* :

      • Surmenage durant un certain nombre d'heures par jour; et
      • Surmenage durant au moins 60 jours sur 120 jours consécutifs; et
      • Signes/symptômes apparaissant durant le surmenage ou dans les 30 jours qui suivent la fin du surmenage; et
      • Signes/symptômes continus ou récurrents durant au moins 6 mois, sans quoi l'affection ne sera pas considérée chronique aux fins de la pension.

      * Les définitions et les critères s'appliquent à une articulation normale. Le temps total par jour et le nombre de jours nécessaires pour qu'il y ait surmenage peut être inférieur si l'articulation présente une anomalie ou si d'autres conditions particulières existent. Par exemple :

      1. Le temps total par jour nécessaire pour qu'il y ait surmenage est moins grand s'il existe une combinaison de facteurs pertinents (quand un seul facteur suffit). Ainsi, une activité nécessitant une forte répétition et le maintien d'une posture extrême selon la définition OU une activité nécessitant le maintien d'une posture extrême selon la définition et une forte répétition qui dépasse la définition (p. ex. 10 fois par minute) peut constituer du surmenage après moins de 2 heures par jour.
      2. Une combinaison d'un ou plusieurs facteurs pertinents durant plus de 2 heures par jour peut réduire le nombre de jours nécessaires pour qu'il y ait surmenage. Ainsi, une activité nécessitant un degré de répétition élevé (p. ex. 10 fois par minute) pratiquée 4 heures par jour peut constituer du surmenage même si elle est pratiquée moins de 60 jours sur 120 jours consécutifs.
      Le surmenage englobe la forte répétition, le maintien d'une posture extrême, le recours à une grande force et la vibration des tissus mous au niveau de l'articulation du poignet, avant l'apparition ou l'aggravation des symptômes. La forte répétition désigne tout geste effectué plus de 2 à 4 fois par minute et tout cycle de moins de 30 secondes répété durant une partie considérable de la journée.

      Une posture extrême du poignet est toute flexion/extension supérieure à 45 degrés et toute déviation cubitale supérieure à 20 degrés durant une bonne partie de la journée. (Pour être neutre, une flexion/extension doit être entre 0 et 25 degrés; entre 25 et 45 degrés, elle est non neutre. Une déviation cubitale est neutre si elle est entre 0 et 10 degrés, et non neutre si elle est entre 10 et 20 degrés.)

      Tenir un objet en position de prise ou de pince dans une posture extrême est une exception à la « posture extrême du poignet ». Cette position doit être maintenue durant la majeure partie de la journée pour causer ou aggraver le SCC.

      Le recours à une grande force veut dire qu'on porte dans ses mains un poids supérieur à 3 kg durant une bonne partie de la journée.

      La vibration désigne la vibration directe de la main ou l'avant-bras durant une bonne partie de la journée.

      Par bonne partie de la journée, on entend un total de 2 heures ou plus par journée de travail.

      La majeure partie de la journée consiste en un total de 4 heures ou plus par journée de travail.

      Généralement, on peut déterminer qu'il existe un lien entre le service et le syndrome de surmenage si les facteurs de surmenage découlent des fonctions militaires ou sont directement associés à celles-ci.

      Parmi les activités répétitives impliquées dans le développement du SCC, notons celles qui demandent des mouvements de préhension répétitifs et puissants, qui exigent une faible force du poignet et des mouvements fins des doigts, ou qui comportent une utilisation répétée de la paume. Il peut s'agir, par exemple, des activités suivantes :

      • Squash
      • Golf
      • Entrée de données et dactylographie
      • Utilisation permanente d'un fauteuil roulant manuel - sont exclus les cas où le fauteuil roulant manuel est utilisé temporairement (p. ex. lorsqu'on se rétablit d'une entorse de la cheville) ou est poussé le plus souvent par une personne autre que celle qui est atteinte de l'affection médicale permanente.

      Parmi les professions où l'on doit accomplir des tâches répétitives étroitement associées au SCC, notons :

      • opérateur-radio
      • opérateur-téléscripteur
      • commis des postes
      • commis à l'entrée de données

      Les activités répétitives entraînent d'abord des douleurs à la partie affectée, qui se manifestent au travail et disparaissent au repos. Durant les stades initiaux, elles ne nuisent pas au travail. L'exposition continue non traitée mène à des douleurs récurrentes qui sont présentes tout au long de la journée de travail et persistent même après. Il faut parfois des semaines ou des mois pour que l'affection guérisse, même avec un traitement et un arrêt de travail. Au stade chronique, les douleurs sont présentes au travail et au repos, et elles peuvent même être aggravées par des mouvements non répétitifs.

      Parmi les professions où l'on est exposé à des vibrations, notons les suivantes : technicien en aéronautique, technicien de moteur d'avion et technicien de cellules. La perforation pneumatique est une tâche associée à chacune de ces professions.

    2. Lésion du poignet, autre qu'une fracture, avant l'apparition ou l'aggravation des symptômes

      La lésion peut modifier la forme normale du canal carpien, endommager le nerf médian ou les tendons fléchisseurs dans le canal carpien, ou endommager les muscles de l'avant-bras formant les tendons fléchisseurs du canal carpien.

      Pour que la lésion ait causé ou aggravé le SCC, les symptômes doivent être apparus dans les mois qui l'ont suivie.

    3. Fracture du poignet avant l'apparition ou l'aggravation des symptômes

      La fracture peut modifier la forme normale du canal carpien ou endommager le nerf médian ou les tendons fléchisseurs du canal carpien.

      Pour que la fracture ait causé ou aggravé le SCC, les symptômes doivent être apparus dans les mois qui l'ont suivie.

    4. Chirurgie du poignet avant l'apparition ou l'aggravation des symptômes

      La chirurgie peut modifier la forme normale du canal carpien ou endommager le nerf médian ou les tendons fléchisseurs du canal carpien.

      Pour que la chirurgie ait causé ou aggravé le SCC, les symptômes doivent être apparus dans les mois qui l'ont suivie.

    5. Obésité avant l'apparition ou l'aggravation des symptômes

      Pour que l'obésité ait causé ou aggravé le SCC, il faut qu'elle ait entraîné un gain de poids important (de l'ordre de 20 % du poids de base) et qu'elle soit associée à un indice de masse corporelle (IMC) de 30 ou plus.

    6. Hémodialyse (dialyse rénale) avant l'apparition ou l'aggravation des symptômes

      Pour que l'hémodialyse ait causé ou aggravé le SCC, le traitement doit avoir duré au moins un an, immédiatement avant l'apparition ou l'aggravation du SCC.

      On a trouvé des dépôts d'amyloïdes (protéines fibrillaires insolubles) dans les tissus du canal carpien chez plus de 70 % des patients sous dialyse opérés pour un SCC.

      Les fistules artérioveineuses couramment créées sur les hémodialysés peuvent entraîner un syndrome de vol vasculaire au niveau du poignet, augmentant du même coup le risque d'apparition ou d'aggravation du SCC.

      Il n'y a aucune preuve directe indiquant que la dialyse péritonéale favorise le SCC.

    7. Syndrome du double écrasement avant l'apparition ou l'aggravation des symptômes

      Le syndrome du double écrasement consiste en la lésion d'un nerf déjà pathologique ou atteint.

      Lorsque le nerf a déjà subi une autre atteinte, telle que la compression de fibres nerveuses proximales (à la colonne cervicale, au défilé thoracique ou au coude), il faut moins de pression sur le poignet pour causer ou aggraver le SCC.

    8. Myxoedème au moment de l'apparition ou de l'aggravation des symptômes

      Le myxoedème est une affection caractérisée par une enflure sèche et cireuse de la peau et d'autres tissus, associée à une hypothyroïdie primaire.

    9. Acromégalie avant l'apparition ou l'aggravation des symptômes

      L'acromégalie est une affection chronique de l'adulte attribuable à une hypersécrétion de l'hormone de croissance pituitaire et caractérisée par une hypertrophie de nombreuses parties du squelette, notamment des portions distales du nez, des oreilles, des mâchoires, des doigts et des orteils.

    10. Amyloïdose avant l'apparition ou l'aggravation des symptômes

      L'amyloïdose désigne un groupe d'affections d'étiologies variées, caractérisées par l'accumulation d'amyloïdes dans divers organes et tissus de l'organisme au détriment de la fonction vitale.

    11. Polyarthrite rhumatoïde du poignet avant l'apparition ou l'aggravation des symptômes
    12. Goutte du poignet avant l'apparition ou l'aggravation des symptômes

    13. Lésion occupant de l'espace dans le canal carpien avant l'apparition ou l'aggravation des symptômes

      Il s'agit d'une lésion située dans le canal carpien, telle que :

      • un hémangiome
      • un névrome du nerf médian
      • un anévrisme de l'artère médiane
      • une calcification
      • un sarcome synovial
      • un fibrome de la gaine tendineuse
      • un lipome et un ganglion

    14. Neuropathie périphérique avant l'apparition ou de l'aggravation des symptômes

      Il s'agit d'une neuropathie associée au diabète sucré et à la consommation excessive d'alcool.

      Pour que le diabète sucré ait causé ou aggravé le SCC, il devait exister depuis environ 5 ans immédiatement avant l'apparition ou l'aggravation du SCC.

      D'après les données épidémiologiques, le diabète sucré prolongé accroît le risque de SCC; le risque de développer le syndrome augmente également avec la durée du diabète.

    15. Grossesse avant l'apparition ou de l'aggravation des symptômes

      La grossesse peut causer ou aggraver le SCC, mais si le syndrome est causé uniquement par la grossesse, il est généralement considéré comme réversible en quelques mois après l'arrivée à terme de la grossesse

    16. Hyperthyroïdie ou hyperthyroïdie traitée, au moment de l'apparition ou avant l'aggravation des symptômes
    17. Incapacité d'obtenir un traitement médical approprié

  2. Affections dont il faut tenir compte dans la détermination du droit à pension/l'évaluation

  3. Affections courantes pouvant découler, en totalité ou en partie, du syndrome du canal carpien et/ou de son traitement

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