Admissibilité aux programmes de soins de santé - Pensionnés civils

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Autorité compétente

Directeur général, politiques et recherche

Date d’entrée en vigueur

janvier 06, 2016

Numéro du document

1007

Objectif Politique Généralités Avantages médicaux - état indemnisé Avantages médicaux - toute affection Avantages supplémentaires Allocations de traitement Avantages divers Programme pour l'autonomie des anciens combattants Soins de longue durée – État indemnisé (lit en établissement communautaire)Soins de longue durée – toute affection Soins de longue durée – Pensionné de santé précaire Référence

Objectif

La présente politique énonce les directives concernant l’admissibilité aux soins de santé des personnes reconnues comme « pensionnés civils » en vertu du Règlement sur les soins de santé pour anciens combattants.

Politique

Généralités

On compte cinq groupes civils distincts, soit les civils, les civils au revenu admissible, les civils ayant servi outre-mer, les civils au revenu admissible ayant servi outre-mer et les pensionnés civils, et chacun de ces groupes a sa propre politique sur l’admissibilité. En vertu du Règlement sur les soins de santé pour anciens combattants, un pensionné civil est défini comme une personne ayant droit à une pension, conformément à l’Ordonnance sur l’indemnisation des employés civils (Guerre) de l’État ou aux parties I à III ou VI à X de la Loi sur les prestations de guerre pour les civils, notamment :
1. Pêcheurs canadiens en eau salée;
2. Personnel des services auxiliaires (dont les superviseurs, les auxiliaires et le personnel des services centraux outre-mer);
3. Membres de la Newfoundland Overseas Forestry Unit;
4. Corps des pompiers (civils) canadiens affecté au Royaume-Uni;
5. Membres engagés de la défense passive;
6. Blessure au cours d’un traitement curatif;
7. Membres du détachement des auxiliaires volontaires;
8. Travailleurs sociaux outre-mer;
9. Membres civils du Ferry Command.

Avantages médicaux - état indemnisé

Les pensionnés civils ont le droit de recevoir des avantages médicaux au Canada ou ailleurs à l’égard d’un état indemnisé (voir la politique Traitement à l’égard d’une affection ouvrant droit à une pension ou à une indemnité).

Avantages médicaux - toute affection

Les pensionnés civils ont le droit de recevoir des avantages médicaux au Canada pour toute affection s’ils ne peuvent recevoir ces avantages ou services dans le cadre du régime d’assurance-maladie provincial ou, le cas échéant, en tant que membres ou anciens membres des Forces armées canadiennes, ou si de tels avantages ou services ne peuvent être remboursés par un tiers (voir les politiques intitulées Obligation de recourir aux services provinciaux et Frais recouvrables d’une tierce partie pour obtenir de plus amples renseignements), lorsqu’ils remplissent l’une des conditions suivantes :
1. ils sont atteints d’une déficience moyenne (l’ensemble de leurs évaluations d’invalidité est égal ou supérieur à 48 %, mais inférieur à 78 % d’une invalidité totale);
2. ils sont atteints d’une déficience grave (l’ensemble de leurs évaluations d’invalidité est égal ou supérieur à 78 % d’une invalidité totale, dont au moins 1 % est lié à leur service durant la Seconde Guerre mondiale ou la guerre de Corée);
3. ils répondent à la définition de civil au revenu admissible (voir la politique intitulée Admissibilité aux programmes de soins de santé – Civils au revenu admissible);
4. ils répondent à la définition de civil ayant servi outre-mer (voir la politique intitulée Admissibilité aux programmes de soins de santé – Civils ayant servi outre-mer) et :
  1. ils reçoivent des services ou des soins (ou il a été établi qu’ils y étaient admissibles) au titre du Programme pour l’autonomie des anciens combattants, et plus particulièrement des soins à domicile, des soins ambulatoires ou des soins intermédiaires;
  2. ils ont des besoins de santé exceptionnels;
5. ils reçoivent des services ou des soins (ou il a été établi qu’ils y étaient admissibles) au titre du Programme pour l’autonomie des anciens combattants, et plus particulièrement des soins à domicile, des soins ambulatoires ou des soins intermédiaires :
  1. en raison d’un besoin lié à leur état indemnisé qui découle du service de guerre;
  2. parce qu’ils répondent aux critères de santé précaire (voir les articles 25 et 26 de la politique Admissibilité des pensionnés (Programme pour l’autonomie des anciens combattants) pour obtenir de plus amples renseignements);
6. ils reçoivent des soins de longue durée dans un établissement communautaire (en vertu de l’article 22.1 du Règlement sur les soins de santé pour anciens combattants), le coût de ces soins fait baisser leurs revenus en dessous du facteur de revenu applicable selon la Loi sur les allocations aux anciens combattants).

Avantages supplémentaires

Les pensionnés civils sont admissibles aux avantages supplémentaires, y compris les frais de déplacement et d’accompagnement (voir la politique intitulée Déplacements à des fins médicales), s’ils reçoivent l’un des avantages médicaux suivants autorisés par Anciens Combattants Canada :
1. tout examen médical, chirurgical ou dentaire ou tout traitement fourni par un professionnel de la santé;
2. la fourniture ou l’entretien de tout appareil chirurgical, de toute prothèse ou de toute aide et de toute adaptation au domicile nécessaire pour permettre son utilisation.

Allocations de traitement

Les pensionnés civils sont admissibles à une allocation de traitement pendant la période où des soins actifs à l’égard d’un état indemnisé leur sont fournis dans un hôpital ou à titre de patients externes (voir la politique Allocations de traitement).

Avantages divers

Les pensionnés civils qui sont hospitalisés ont le droit de recevoir des avantages médicaux pour toute affection, jusqu’à ce que l’on détermine si l’hospitalisation a dû être réalisée pour un état indemnisé ou pour une affection non liée à l’état indemnisé (voir la politique intitulée Traitement à l’égard d’une affection ouvrant droit à une pension ou à une indemnité).
Les pensionnés civils sont admissibles au remboursement des coûts associés à un examen médical, y compris les frais de déplacement, si cet examen médical est demandé par Anciens Combattants Canada ou le Tribunal des anciens combattants (révision et appel). (Voir les politiques intitulées Déplacements à des fins médicales et Frais reliés aux examens médicaux demandés.)
Les pensionnés civils qui, en raison de leur état indemnisé, nécessitent les services d’un accompagnateur, peuvent, lorsqu’ils se déplacent au Canada, se faire rembourser les frais de transport commercial (moyen de transport autre que l’automobile) d’un accompagnateur pendant leurs vacances annuelles ou durant tout autre déplacement autorisé au pays par Anciens Combattants Canada (voir la politique intitulée Déplacements à des fins médicales).
Les pensionnés civils qui sont transférés d’un établissement de soins de santé à un autre pour des raisons médicales peuvent se faire rembourser les frais de transport engagés au Canada, s’ils sont admissibles :
1. au remboursement intégral ou partiel des coûts liés aux soins intermédiaires du Programme pour l’autonomie des anciens combattants;
2. au remboursement intégral ou partiel des coûts liés aux soins prolongés du Programme de soins de longue durée.
Lorsqu’un pensionné civil gravement malade reçoit des soins intermédiaires ou des soins prolongés, ou encore des soins actifs dans un hôpital, et que son médecin traitant estime que la visite d’un membre de la famille ou d’une autre personne désignée aurait un effet bénéfique sur la santé du pensionné civil, ce membre de la famille ou cette autre personne désignée est admissible au remboursement des frais de transport engagés au Canada pour lui rendre visite (voir la politique intitulée Déplacements à des fins médicales).

Programme pour l'autonomie des anciens combattants

Un pensionné civil est admissible, au titre du Programme pour l’autonomie des anciens combattants, à des services de soins à domicile, de soins ambulatoires et d’adaptation au domicile ou encore de soins intermédiaires dans un établissement communautaire :
1. s’il ne peut recevoir ces soins ou services dans le cadre du régime d’assurance-maladie provincial, ou si le coût de ces soins ou services ne peut être remboursé par un tiers (voir les politiques intitulées Obligation de recourir aux services provinciaux et Frais recouvrables d’une tierce partie pour obtenir de plus amples renseignements);
2. s’il est résident du Canada;
3. si une évaluation montre que la prestation de ces services l’aidera à demeurer autonome à sa résidence principale ou que la prestation de ces soins est nécessaire pour des raisons de santé;
4. s’il remplit l’une des conditions suivantes :
  1. une évaluation montre que son état indemnisé lié à la guerre nuit à son aptitude à demeurer autonome à sa résidence principale;
  2. il est atteint d’une déficience moyenne;
  3. il est atteint d’une déficience grave;
  4. il répond aux critères de pensionné de santé précaire (voir les articles 25 et 26 de la politique intitulée Admissibilité des pensionnés (Programme pour l’autonomie des anciens combattants) pour obtenir de plus amples de renseignements).

Soins de longue durée – État indemnisé (lit en établissement communautaire)

Un pensionné civil est admissible au paiement de ce qu’il lui en coûte pour recevoir des soins prolongés en établissement communautaire à l’égard d’un état indemnisé lié à la guerre (voir la politique Traitement à l’égard d’une affection ouvrant droit à une pension ou à une indemnité), si un examen révèle que les soins permettent de répondre de manière appropriée à ses besoins de santé et que les soins sont prodigués :
1. au Canada; ou
2. à l’extérieur du Canada si :
  1. les soins sont reçus dans un établissement de soins de santé et si ces soins sont équivalents à ceux qu’il aurait reçus au Canada;
  2. le coût de ces soins ne dépasse pas les coûts habituels de soins prolongés dans la région où ils sont reçus.

Soins de longue durée – toute affection

Un pensionné civil est admissible au paiement de ce qu’il lui en coûte pour recevoir des soins prolongés au Canada, dans un établissement communautaire :
1. s’il ne peut obtenir ces soins au titre de services assurés dans le cadre du régime d’assurance-maladie d’une province, ou si les coûts de ces avantages ou services ne peuvent être remboursés par un tiers;
2. une évaluation montre que ces soins répondent adéquatement à ses besoins de santé;
3. s’il remplit l’une des conditions suivantes :
  1. il est atteint d’une déficience moyenne;
  2. il est atteint d’une déficience grave;
  3. il répond à la définition de civil au revenu admissible;
  4. le coût de ces soins fait baisser ses revenus en dessous du facteur de revenu prévu par la Loi sur les allocations aux anciens combattants.
Les pensionnés civils dont il est question au sous-alinéa 14c)iv sont tenus de payer le montant de leur revenu non exempté qui dépasse le facteur de revenu prévu par la Loi sur les allocations aux anciens combattants en vue du paiement des soins. Ils sont également tenus de payer le montant maximum pour l’hébergement et les repas (voir la politique intitulée Contribution à l’hébergement et aux repas pour obtenir de plus amples renseignements).

Soins de longue durée – Pensionné de santé précaire

Un pensionné civil qui nécessite des soins prolongés dans le cadre du Programme de soins de longue durée pour une affection non liée à un état indemnisé, mais qui ne répond pas aux critères d’admissibilité décrits à l’article 13, peut être admissible au soutien financier pour les soins reçus s’il répond aux critères de santé précaire décrits dans la politique intitulée Admissibilité des pensionnés (Programme pour l’autonomie des anciens combattants). Un pensionné civil qui a droit aux soins intermédiaires du Programme pour l’autonomie des anciens combattants (besoins de santé de type II), mais qui, en raison de son état de santé, nécessite des soins prolongés (besoins de santé de type III), continue d’être admissible au paiement des soins intermédiaires du Programme pour l’autonomie des anciens combattants puisque les besoins de santé de type III englobent ceux de type II (voir l’article 9 de la politique intitulée Établissements communautaires (Programme pour l’autonomie des anciens combattants – soins intermédiaires et Programme de soins de longue durée).
Les pensionnés civils dont il est question à l’article 15 de la présente politique doivent assumer les coûts des soins prolongés qui dépassent le seuil établi pour les soins intermédiaires dans le Programme pour l’autonomie des anciens combattants. S’il y a lieu, ils sont également tenus de payer le montant maximum pour l’hébergement et les repas (voir la politique intitulée Contribution à l’hébergement et aux repas).