État de stress post-traumatique (ÉSPT)

Ligne directrice sur l’admissibilité (LDA)

Date de révision : 22 janvier 2025

Date de création : mai 2011

Codes CIM-11 : 6B40, 6B41

Code médical d'ACC : 00620 État de stress post-traumatique

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Définition

L’état de stress post-traumatique (ÉSPT) est une affection de la catégorie « Troubles liés à des traumatismes et des facteurs de stress » du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinquième édition (révision du texte) (DSM-5-TR). L’ÉSPT se caractérise par l’apparition de symptômes psychiatriques après l’exposition à un ou plusieurs événements traumatisants.

Les symptômes caractéristiques de l’ÉSPT se développent sous quatre aspects :

  • intrusion
  • évitement
  • perturbations sur la cognition et l’humeur
  • changements dans l’excitation et la réactivité.

Norme diagnostique

Un diagnostic doit avoir été posé par un médecin qualifié (un médecin de famille ou un psychiatre), une infirmière praticienne ou un psychologue agréé.

Le diagnostic est fondé sur un examen clinique. Les documents à l’appui doivent être aussi complets que possible.

Si les signes et les symptômes suggèrent un ÉSPT et qu’un diagnostic d’ÉSPT n’est pas confirmé, l’ÉSPT (provisoire) peut être envisagé en consultation avec un conseiller en invalidité.

Caractéristiques cliniques

Un certain nombre de facteurs contribuent au développement de l’ÉSPT, y compris les influences biologiques, psychologiques et environnementales. Aucune des considérations relatives à l’ÉSPT à elle seule n’est suffisante pour le développement de l’ÉSPT, et elles interviennent à divers niveaux pour contribuer à son apparition et à sa progression.

Considérations biologiques : Les examens d’imagerie par résonance magnétique (IRM) réalisés chez les personnes souffrant d’ÉSPT montrent une activité altérée dans certaines régions du cerveau telles que l’amygdale, l’hippocampe et le cortex cingulaire antérieur.

La recherche montre que des changements dans la chimie du cerveau et le métabolisme de certains neurotransmetteurs peuvent avoir une incidence sur le développement de l’ÉSPT. Les hormones de stress, comme le cortisol et l’adrénaline, sont libérées en réponse au stress. Les personnes atteintes d’ÉSPT peuvent présenter un dérèglement des réactions aux hormones de stress qui entraîne une augmentation de l’excitation physiologique et de l’hyperréactivité. Par exemple, il peut y avoir une augmentation des concentrations de norépinéphrine, une diminution des concentrations de glucocorticoïde et des changements dans la fonction hémisphérique gauche.

La génétique peut avoir une incidence sur la susceptibilité d’une personne à développer un ÉSPT par une interaction avec des facteurs environnementaux.

Considérations psychologiques : Les différences individuelles peuvent influencer la réponse au traumatisme, ainsi que les résultats du traitement. Les facteurs psychologiques persistants associés à des réactions émotionnelles négatives, comme l’humeur dépressive et l’anxiété, sont des facteurs de risque pour le développement de l’ÉSPT. Des antécédents de problèmes de santé mentale peuvent accroître le risque de développer un ÉSPT.

Considérations relatives à l’environnement : Le fait d’avoir été exposé antérieurement à un traumatisme et la gravité de ce traumatisme semblent augmenter le risque de développer un ÉSPT en réaction à d’autres événements traumatisants par la suite. Le mécanisme derrière cette sensibilisation n’est pas bien compris. L’adversité pendant l’enfance, le dysfonctionnement familial, la discrimination ethnique, le racisme et le soutien social avant l’exposition à un événement influent sur le risque d’ÉSPT.

L’ÉSPT est plus fréquent chez les personnes de sexe féminin. Le risque accru pour les personnes de sexe féminin semble être attribuable à une plus grande probabilité d’exposition à la violence sexuelle pendant l’enfance, aux traumatismes sexuels et à d’autres formes de violence. Les personnes de sexe féminin diagnostiquées d’un ÉSPT sont plus susceptibles d’éprouver une dégradation de plus longue durée avec des niveaux plus élevés d’émotions négatives et de symptômes physiques. Il a été démontré que les anciens combattants appartenant à une minorité sexuelle, y compris les anciens combattants transgenres, présentent un risque accru d’ÉSPT comparativement à leurs pairs hétérosexuels cisgenres. Les minorités sexuelles englobent toute personne dont l’orientation sexuelle diffère de l’hétérosexualité.

Ensemble de critères

Les critères de l’ÉSPT pour les personnes âgées de plus de six ans sont tirés du DSM-5-TR.

La présente ligne directrice sur l’admissibilité (LDA) fournissent les critères de diagnostic DSM-5-TR; toutefois, la Classification internationale des maladies, 11e édition (CIM-11) est également considérée comme une norme diagnostique acceptable.

Critère A

A été confronté à la mort ou à une menace de mort, à une blessure grave ou encore à une agression sexuelle d’une (ou plusieurs) des manières suivantes :

  1. vivre directement un ou des événements traumatisants
  2. être témoin, en personne, d’un événement traumatisant que subit toute autre personne
  3. apprendre qu’un membre de sa famille ou un ami proche a vécu un événement traumatisant violent. En cas de décès ou de menace de mort d’un membre de la famille ou d’un ami, les événements doivent avoir été violents ou accidentels
  4. être exposé de manière répétée ou extrême à des détails horrifiants d’un événement traumatisant (p. ex. premiers intervenants ramassant des restes humains, agents de police qui entendent de manière répétée des détails concernant des violences faites à des enfants).

    Remarque : Le critère A4 ne s’applique pas à l’exposition par des médias électroniques, la télévision, des films ou des photos, sauf si cela est lié au travail.

Critère B

Présence d’au moins un des symptômes d’intrusion suivants associés à l’événement traumatisant, qui sont apparus après que l’événement traumatisant s’est produit :

  1. souvenirs répétitifs, involontaires et envahissants de l’événement traumatisant
  2. rêves récurrents dont le contenu ou les émotions, ou les deux sont liés à l’événement et qui provoquent un sentiment de détresse
  3. réactions dissociatives (p. ex. rappels d’image) au cours desquelles la personne se sent ou agit comme si l’événement traumatisant se reproduisait. (Ces réactions peuvent survenir à différents niveaux, la réaction la plus intense étant la perte de conscience de l’environnement actuel.)
  4. sentiment intense ou prolongé de détresse psychique lors de l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l’événement traumatisant
  5. réactivité physiologique marquée lors de l’exposition à des signaux internes ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect de l’événement traumatisant.

Critère C

Évitement persistant des stimuli associés à l’événement traumatisant, ayant débuté après que celui-ci s’est produit, comme l’indique au moins un des symptômes suivants :

  1. évitement ou tentative d’évitement des souvenirs, pensées ou sentiments pénibles relatifs à l’événement traumatisant ou qui y sont étroitement associés
  2. évitement ou tentative d’évitement des rappels externes (gens, endroits, conversations, activités, objets, situations) qui ramènent à l’esprit des souvenirs, pensées ou sentiments pénibles relatifs à l’événement traumatisant ou qui y sont étroitement associés.

Critère D

Perturbations négatives sur la cognition et l’humeur associées à l’événement traumatisant, qui ont commencé ou ont empiré après que l’événement traumatisant s’est produit, comme l’indiquent au moins deux des symptômes suivants :

  1. incapacité de se souvenir d’éléments importants de l’événement traumatisant (typiquement attribuable à une amnésie dissociative et pas à d’autres facteurs comme une blessure à la tête, ou la consommation d’alcool ou de drogues)
  2. croyances ou attentes négatives, à propos de soi-même, d’autrui ou du monde, persistantes et exagérées (p. ex. « Je suis une mauvaise personne », « On ne peut faire confiance à personne. », « Le monde est un endroit tout à fait dangereux », « Tout mon système nerveux est détruit de façon permanente »)
  3. idées déformées persistantes concernant la cause ou les conséquences de l’événement traumatisant qui poussent la personne à se blâmer ou à blâmer autrui
  4. état émotionnel négatif persistant (p. ex. peur, horreur, colère, culpabilité, ou honte)
  5. réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ou bien réduction de la participation à ces mêmes activités
  6. sentiments de détachement ou de marginalisation par rapport aux autres
  7. incapacité persistante de ressentir des émotions positives (p. ex. incapacité d’éprouver des sentiments de bonheur, de satisfaction ou d’affection).

Critère E

Profondes modifications de l’état d’éveil et de la réactivité associées à l’événement traumatisant, qui ont commencé ou ont empiré après que l’événement traumatisant s’est produit, comme l’indiquent au moins deux des symptômes suivants :

  1. irritabilité et accès de colère (avec peu ou pas de provocation) qui s’expriment typiquement sous forme d’agression verbale ou physique envers des gens ou des objets
  2. comportement irréfléchi ou autodestructeur
  3. hypervigilance
  4. étonnement démesuré
  5. problèmes de concentration
  6. troubles du sommeil (p. ex. difficulté à s’endormir ou à rester endormi ou sommeil agité).

Critère F

La perturbation (les symptômes décrits aux critères B, C, D et E) dure plus d’un mois.

Critère G

La perturbation entraîne une détresse ou une incapacité cliniquement significative dans les dimensions sociale, professionnelle, ou toute autre dimension importante du fonctionnement.

Critère H

La perturbation n’est pas attribuable aux effets physiologiques d’une substance (p. ex. médicament ou alcool) ou à une autre affection.

S’il y a lieu, préciser :

Avec symptômes dissociatifs : Les symptômes de la personne satisfont aux critères d’ÉSPT et, de plus, en réaction à l’agent stressant, la personne présente les symptômes persistants ou récurrents de l’un ou l’autre des états suivants :

  1. Dépersonnalisation : Sentiment persistant ou récurrent d’une personne d’être détachée de ses propres processus mentaux ou de soi-même comme si elle ne faisait qu’observer (p. ex. sentiment de vivre dans un rêve, que son corps n’est pas réel ou que tout se passe au ralenti).
  2. Déréalisation : Sentiment persistant ou récurrent que l’environnement n’est pas réel (p. ex. le monde environnant ne semble pas réel, la personne a l’impression d’être dans un rêve, se sent distante ou détachée de soi).

Remarque : Pour utiliser ce sous-type, les symptômes dissociatifs ne doivent pas être attribuables aux effets physiologiques d’une substance (p. ex. moments d’absence, comportement pendant une intoxication alcoolique) ou à une autre affection (p. ex. crises d’épilepsie partielles complexes).

Préciser si :

Avec manifestation différée : S’il n’y a pas satisfaction de tous les critères de diagnostic au moins six mois après l’événement (bien que l’apparition et la manifestation de certains symptômes puissent être immédiates et que tous les critères ne soient pas satisfaits dans l’immédiat).

Considérations liées à l’admissibilité

Dans la présente section

Section A : Causes et/ou aggravation

Section B : Affections dont il faut tenir compte dans la détermination de l’admissibilité/l’évaluation

Section C : Affections courantes pouvant découler, en totalité ou en partie, d’un état de stress post-traumatique ou/et de son traitement

Section A : Causes et/ou aggravation

Facteurs causaux ou aggravants par rapport à facteurs prédisposants

Les facteurs causaux ou aggravants ont pour effet direct de causer ou d’aggraver le trouble psychiatrique faisant l’objet de la demande.

Les facteurs prédisposants rendent une personne plus susceptible de développer l’affection faisant l’objet de la demande. Il s’agit d’expériences ou d’expositions qui ont une incidence sur la capacité de la personne de gérer le stress. Par exemple, de la violence grave durant l’enfance peut être un facteur prédisposant à l’apparition d’un trouble psychiatrique important plus tard dans la vie. Ces facteurs n’ont pas pour effet de causer une affection faisant l’objet d’une demande. L’admissibilité partielle ne devrait pas être envisagée pour des facteurs prédisposants.

Les symptômes physiques ou constitutionnels sont prévalents chez les personnes ayant un diagnostic psychiatrique et sont souvent associés à une détresse psychologique. Les symptômes physiques et mentaux coexistent souvent. Les symptômes physiques associés aux troubles psychiatriques sont inclus dans l’admissibilité/l’évaluation. Toutefois, lorsqu’un symptôme se transforme en un diagnostic séparé et distinct, le nouveau diagnostic devient une considération distincte en matière d’admissibilité.

Aux fins de l’admissibilité à Anciens Combattants Canada (ACC) , on considère que les facteurs suivants causent ou aggravent les conditions énumérées dans la section des définitions de la présente LDA, et peuvent être pris en considération avec les éléments de preuve pour aider à établir un lien avec le service. Les facteurs énumérés dans la section A ont été déterminés sur la base d’une analyse de la littérature scientifique et médicale actualisée, ainsi que des meilleures pratiques médicales fondées sur des données probantes. Des facteurs autres que ceux énumérés à la section A peuvent être pris en considération, mais il est recommandé de consulter un conseiller en invalidité ou un conseiller médical.

Les conditions énoncées ci-dessous sont fournies à titre indicatif. Dans chaque cas, la décision doit être prise en fonction du bien-fondé de la demande et des éléments de preuve fournis.

Facteurs
  1. Vivre directement un événement traumatisant avant l’apparition clinique ou l’aggravation d’un ÉSPT.

    Les événements traumatisants peuvent comprendre :

    • le fait d’être exposé au combat militaire
    • le fait d’être victime d’une agression physique ou de subir des menaces d’agression physique
    • le fait d’être victime d’une agression sexuelle ou de subir des menaces d’agression sexuelle
    • le fait d’être enlevé
    • le fait d’être pris en otage
    • le fait d’être victime d’une attaque terroriste
    • le fait d’être torturé
    • le fait d’être incarcéré en tant que prisonnier de guerre
    • le fait d’être victime d’une catastrophe naturelle ou d’origine humaine
    • le fait d’être victime d’un grave accident de véhicule automobile
    • le fait de tuer ou de blesser une personne lors d’un acte non criminel
    • le fait de subir un incident médical catastrophique soudain

    Remarque :

    • Une blessure morale liée au service peut survenir en réponse à un événement traumatisant. On entend par « préjudice moral » la détresse psychologique, émotionnelle et spirituelle qui découle d’actes ou du fait d’être témoin d’actes qui vont à l’encontre des valeurs ou des croyances morales et éthiques d’une personne. La détresse qui en résulte peut contribuer au développement de l’ÉSPT. Les événements préjudiciables sur le plan moral sont souvent associés à des situations où les personnes ressentent un profond sentiment de culpabilité, de honte ou de trahison en raison de leurs propres actes ou de ceux d’autrui. Ce type d’actes peut certainement se produire dans le contexte d’une guerre, d’un combat ou d’autres expériences très difficiles sur le plan moral.
    • L’exposition répétée à un traitement préjudiciable ou injuste peut être considérée comme un événement traumatisant.
  2. Être témoin en personne d’un événement traumatisant que subit toute autre personne avant l’apparition clinique ou l’aggravation d’un ÉSPT.

    Les événements traumatisants dont la personne est témoin peuvent comprendre le fait d’assister :

    • à la menace ou à la blessure grave d’une autre personne
    • à la mort non naturelle d’une autre personne
    • à de la violence physique ou sexuelle infligée à une autre personne
    • à une catastrophe médicale affligeant un membre de sa famille ou un ami proche.
  3. Apprendre qu’un membre de sa famille ou un ami proche a vécu un événement traumatisant violent ou accidentel au cours des deux années précédant l’apparition clinique ou l’aggravation d’un ÉSPT.

    Les événements traumatisants peuvent comprendre :

    • une agression physique
    • une agression sexuelle
    • un accident grave
    • une blessure grave.

    Remarque : La relation entre les personnes qui jouent un rôle de leadership et leurs subordonnés doit être considérée comme comparable à celle d’un proche parent ou d’un ami lorsqu’on examine un événement traumatisant.

  4. Être exposé de manière répétée ou extrême à des détails horrifiants d’un événement traumatisant avant l’apparition clinique ou l’aggravation d’un ÉSPT.

    Les expositions peuvent comprendre :
    • le fait de voir ou de ramasser des restes humains
    • le fait d’être témoin de l’évacuation de personnes grièvement blessées ou d’y participer
    • le fait d’être exposé de manière répétée aux détails d’actes de violence ou d’atrocités infligées à d’autres personnes
    • des répartiteurs exposés à des événements traumatisants violents ou accidentels

    Remarque : Si l’exposition qui correspond au quatrième facteur a lieu par l’entremise de médias électroniques, de la télévision, de films et d’images, l’exposition doit être liée au travail.

  5. Vivre ou travailler dans un environnement hostile ou dangereux pour une période d’au moins quatre semaines précédant l’apparition clinique ou l’aggravation d’un ÉSPT.

    Les situations ou cadres où la menace pour la vie et l’intégrité physique est omniprésente peuvent comprendre :

    • le fait de vivre sous la menace d’une attaque d’artillerie, de missile, à la roquette, de mines ou à la bombe
    • le fait de vivre sous la menace d’une attaque nucléaire, ou avec un agent biologique ou chimique
    • le fait de participer à des combats ou à des patrouilles de combat.
  6. Vivre le décès d’un membre de sa famille ou d’un ami proche au cours des deux années précédant l’apparition clinique ou l’aggravation d’un ÉSPT.

    Remarque : La relation entre les personnes qui jouent un rôle de leadership et leurs subordonnés doit être considérée comme comparable à celle d’un proche parent ou d’un ami.

  7. Être dans l’incapacité d’obtenir le traitement clinique approprié de l’ÉSPT.

Section B : Affections dont il faut tenir compte dans la détermination de l’admissibilité/l’évaluation

La section B fournit une liste des problèmes de santé diagnostiqués et des catégories qui sont considérées, aux fins d’ACC, comme devant être inclus dans la détermination de l’admissibilité, et l’évaluation d’un ÉSPT.

Remarque :

  • Si des affections précises sont énumérées pour une catégorie, il ne faut tenir compte que de ces affections dans la détermination de l’admissibilité et l’évaluation d’un ÉPST. Autrement, il faut tenir compte de toutes les affections de la catégorie dans la détermination de l’admissibilité et l’évaluation d’un ÉSPT.
  • Une admissibilité distincte est requise pour toute affection figurant dans le DSM-5-TR qui n’est pas incluse dans la section B de la présente LDA.
  • Les symptômes somatiques et troubles connexes, comme le trouble des symptômes neurologiques fonctionnels (trouble de conversion), le trouble du symptôme somatique, le trouble de l’angoisse de la maladie et le syndrome de détresse physique (diagnostic CIM-11), sont admissibles séparément et évalués individuellement.

Section C : Affections courantes pouvant découler, en totalité ou en partie, d’un état de stress post-traumatique ou/et de son traitement

La section C est une liste des conditions qui peuvent être causées ou aggravées par l’ÉSPT ou son traitement. Les conditions énumérées à la section C ne sont pas incluses dans l’admissibilité et l’évaluation de l’ÉSPT. Une décision d’admissibilité au droit à pension en raison d’une affection consécutive peut être prise si le bien-fondé de la demande le justifie et si les éléments de preuve médicale montrent l’existence d’une relation consécutive.

Les conditions autres que celles énumérées à la section C peuvent être prises en considération; il est recommandé de consulter un conseiller en invalidité ou un conseiller médical.

S’il est allégué que le médicament prescrit en vue de traiter l’ÉSPT a causé, en tout ou en partie, l’apparition clinique ou l’aggravation d’une affection, il faut établir les faits suivants :

  • Le médicament était prescrit pour traiter l’ÉSPT.
  • La personne prenait déjà le médicament au moment de l’apparition clinique ou de l’aggravation clinique de l’affection imputée au médicament.
  • La littérature médicale actuelle corrobore le fait que l’apparition clinique ou l’aggravation clinique de l’affection peut découler de la prise du médicament.
  • Le médicament est prescritutilisé à long terme de façon continue et ne peut raisonnablement être remplacé par un autre médicament, ou le médicament est connu pour ses effets persistants après l’arrêt du traitement.

Remarque : Un médicament peut faire partie d’une catégorie de médicaments. Un médicament peut produire des effets différents de ceux du groupe auquel il appartient. Ce sont les effets du médicament lui-même qui devraient être pris en compte.

Directives et politiques connexes d’ACC :

Références compter à 22 janvier 2025

Disponible en anglais seulement

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